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2024 年 5 月 9 日

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胱胺酸症(一)

胱胺酸症(Cystinosis)

一、生化原理
胱胺酸症是一種溶酶體貯積症，起因於胱胺基無法被攜帶通過溶小體膜，所以胱胺酸堆積在溶小體而造成很多器官的細胞功能不良，最嚴重的是腎臟的受損。可分為三型：1.腎病變型(或幼兒型)；2.中間型（或少年發病型）；3.良性型（或成人型）。其中以腎病變型（幼兒型）是最常見的型。
新陳代謝失常-
造成胱胺酸的溶小體貯積於腎臟、骨髓、結膜、甲狀腺、肌肉、脈絡叢、腦質、及淋巴結的主要成因仍未知，多數對胱胺酸分解的酵素缺損之研究還是沒有結論。不過，和正常的溶小體比較仍可看出胱胺酸性溶小體將胱胺酸移出溶小體的能力明顯減低。這樣異常可能和負責攜帶輸送胱胺酸通過溶小體膜的蛋白質原子的缺損有關。為什麼胱胺酸貯積會導致細胞失去功能的原因目前仍無解答，不過最近的體外(in vitro)實驗則指出近端腎小管細胞的胱胺酸貯積會造成三燐酸腺甘酸(ATP)的缺乏。

二、遺傳機制與遺傳模式
腎病變性胱胺酸症為常染色體隱性遺傳疾病，青少年型及成人型也是相同的遺傳模式。

三、診斷方法
胱胺酸的診斷可檢查白血球內的游離胱胺酸濃度來確立，合併神經病變之胱胺酸症病人的白血球之胱胺酸濃度約為正常人的50~100倍。運用蛋白質結合技術檢查多形核白血球細胞中的cystine之濃度是非常敏感，甚至也能檢測出異合子基因的帶因者(heterozygous carriers)。這種檢驗技術也可用於纖維組織、結膜組織、及肌肉等細胞，所以於懷孕期的前三個月可從皮膚、羊水細胞、或絨毛膜所培養的纖維組織細胞提供胱胺酸症的產前遺傳診斷。

四、臨床表徵
幼兒型胱胺酸症

第一期
通常在出生後3~6個月是無症狀，而在一歲前會出現臨床症狀。這些症狀有：厭食、嘔吐、多尿、及養不大。如果未及時診斷出，沒有補充維生素D，在18個月大時會呈現佝僂症。如果尿中同時發現葡萄糖及蛋白質，即需懷疑病人是否罹患胱胺酸症。當疾病的症狀出現時，通常在初診時會完全表現范可尼氏症候群(Franconi’s syndrome)的症狀。這症候群的症狀包含：正常血糖值的尿糖(normoglycemic glycosuria)、胺基酸尿(generalized aminoaciduria)、有β2微蛋白及溶酶體大量分泌的腎小管尿蛋白(tubular proteinuria)、合併低磷酸鹽血症的磷酸尿(phosphaturia with hypophosphatemia)、及因大量流失的鉀及重碳酸鈉而導致低血鉀、低血鈉和酸中毒。也常合併大量的高鈣尿和血液尿素過少。肉毒鹹(Carnitine)會從腎小管流失而致肉毒鹹(Carnitine)不足，且同時可併發嚴重地尿液濃縮異常而導致多尿，每天約可排出2~5公升的尿。胱胺酸症病患尿液的典型特徵為：白色、混濁具特殊味道，這種味道可能是因胺基酸尿而來。
生物學症狀和近端腎小管重吸收功能缺損有關，而導致嚴重地水電解質不平衡，甚至威脅生命。發燒也常發生，其原因可能是脫水而來。會發生結石的個案則較少，結石主要是和尿液中過度排除尿酸鹽、鈣、和有機酸有關。患胱胺酸症的白人小孩的頭髮會呈現金黃色而皮膚則比較難曬黑。
胱胺酸症的最主要受侵犯的部位是眼睛，剛開始是畏光，通常是在2~3歲時或多或少都會出現畏光的症狀，眼科的分束光及顯微鏡檢查可看到胱胺酸結晶體貯積，同時合併視網膜病變的眼底異常等。

末期腎衰竭(ESRF)
末期腎衰竭症狀是出現嚴重的生長不良及腎絲球過濾率的逐漸減少，而腎臟於6~12歲時會腎衰竭。用半胱胺(cystiamine)治療則可延緩腎衰竭的發生，如果在出生後一個月內即開始治療其效果更佳，同時也有助於提高生長速度。這樣的治療在腎絲球過濾率減低的腎衰竭過程中，也可增加尿液排泄增加及范可尼氏症候群之改善。在末期腎衰竭期間，會發展出嚴重的腎高血壓，病患也可能在進行血液透析時，會反覆出現流鼻血現象。腎臟移植後，即使是胱胺酸結晶體沈積在移植物上，仍不會產生范可尼氏症候群，移植後病人出現腎小管性症狀則多源於排斥作用。

晚期症狀
隨著腎臟替代治療和移植而發現腎臟以外的器官仍會持續貯積胱胺酸，所以了解胱胺酸除了侵犯腎臟之外，也會侵犯眼睛、甲狀腺、肝臟、脾臟、胰臟、肌肉及中樞神經系統。
晚期眼睛合併症
眼睛合併症的嚴重程度因人而異，角膜沉澱物逐漸貯積在所有病人的角膜基質和虹膜基質以及前水晶體的表面，此外有一些人的視網膜也會貯積沉澱物。畏光、流淚、及眼瞼內翻可能會導致視力障礙，這些症狀可能起因於角膜的表皮組織細胞糜爛而最終導致角膜病變。腎臟移植可改善畏光。視力會漸漸減退，某些年輕即發生眼睛症狀的病人甚至會失明。

內分泌失調
內分泌失調包括甲狀腺低下、腦下垂體性腺功能及胰島素分泌失調。
1.甲狀腺機能低下：甲狀腺機能異常通常在8~12歲時發生，但有些人甚至到20歲以後也不會甲狀腺機能低下，此時臨床表徵不明顯，因此要有系統的檢查甲狀腺功能，甲狀腺機能低下也可能是造成生長遲緩部份原因。
2.腦下垂體性腺功能：在男性的胱胺酸症病人常有低血漿睪固酮及高刺激卵泡素/黃體化激素(FSH/LH)，他們可能會因此而使第二性徵的發展受到阻撓。女性的性腺功能似乎是正常。
3.內分泌性胰臟：某些胱胺酸症的病人於腎臟移植後會合併手術後的高血糖及永久性的胰島素依賴型糖尿病。

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