肆、論病例計酬概述
論病例計酬支付制度除了可控制健保醫療費用,醫療院所亦可在不影響醫療品質的前提下,減少不必要的檢查驗與治療。台北榮總為使住院病患得到妥善的醫療照顧,並且不浪費醫療資源,特設計自動檢覈資訊系統。從醫師開住院證開始,住院組辦理住院登記,住院期間所做的檢查驗項目、治療處置、執行手術等醫囑,到病患出院結帳及離院後國際疾病分類登入電腦及申報作業,皆納入電腦控管稽核之範疇。健保局論病例計酬支付制度乃是參考美國AP-DRG(All Patient Diagnosis Related Groups)制度的精華,並加以修正以符合我國民情,至於兩者之差異,簡述如下:
1.
在實施項目方面:美國AP-DRG實施之對象涵蓋老人、殘障及貧窮保險之所有住院病患。我健保局依其經營策略選取適當之項目,逐步在國內實施---即為論病例計酬。
2.
在給付依據方面:美國AP-DRG是利用病例組合(Case Mix)的方法,將疾病診斷、手術處置、有無合併症或併發症、年齡、性別、出院狀況等設為分類變項,定出給付制度,並將臨床處置與資源耗用相近之病例,歸類成同組。台灣論病例計酬大部份案例以手術處置項目為主要歸類依據,選擇之手術處置項目參採AP-DRG之主要診斷群(MDC - Major Diagnosis Category)。
3.
在定義上:美國AP-DRG有周延之合併症或併發症及主要合併症或併發症之定義:
(1) Diagnosis Defined as Complications or Comorbidities. (Exclusion List)
(2) Diagnosis Defined as Major Complications or Comorbidities.
(3) Major Complications or Comorbidities.
(4) Diagnosis Defined as Non-Traumatic Major Complications or Comorbidities.
(5) Nor OR Procedure CC Modifier.
台灣論病例計酬案件只延用上述(1)、(2)兩項的定義;凡住院病患出院時,除主要診斷(手術處置)外,有次要診斷(手術處置)者皆屬之。
4.
除外者(Outlier)定義:美國AP-DRG在住院日數與成本除外者均訂有臨界值(Threshold),若病患被列為除外者,則給付超過臨界值的邊際成本。台灣論病例計酬案件則須符合得核實申報上限金額及案件數比率之規定。
5.
在案例審查系統方面:AP-DRG為同儕審核機構(Peer Review Organization)執行。台灣論病例計酬系統之行政與專業審查則由健保局主導。