人類的中樞神經（包括大小腦以及脊髓神經系統）的外層，是由三種不同的被膜所被覆著的，最外層叫做硬腦膜，中層叫做蜘蛛網膜，而直接覆蓋在腦部的就叫軟腦膜；而在蜘蛛網膜以及軟腦膜之間有一微小的空間叫做蜘蛛網膜下腔，其中充滿著一種特別的體液叫做腦脊髓液，是由腦室中的特殊分化構造的微血管叢稱之為脈絡叢所分泌出來的液體，其在蜘蛛網膜下腔循環後，亦再被吸收回血液循環中。 

蜘蛛網膜下出血簡述 

蜘蛛網膜下出血，其出血主要的原因是顱內動脈瘤破裂及動靜脈畸型，另外也有一部分是不明原因未能分類之蜘蛛網膜下出血。總之，血流入蜘蛛網膜下腔，可能是外傷性的，也可能是腦內出血合併流入蜘蛛網膜腔，所以一旦發生蜘蛛網膜下出血時就要找出導致出血的確切原因。腦動脈瘤與腦動靜脈畸型之比率為二點二比一。腦動脈瘤的症狀可能會有腦神經壓迫而麻痺的情形；而腦動靜脈畸型會有頭痛、癲間、視覺障礙、運動障礙、感覺障礙等。由於急性期蜘蛛網膜下出血時，會產生嚴重性頭痛、頸部僵硬、意識障礙的現象。診斷以電腦斷層掃描為主，腦脊髓液檢查為輔，必要時得實行緊急腦血管攝影術以確定出血來源，然後再依腦內動脈瘤或動靜脈畸型情形施予手術或栓塞治療。對無法手術者，亦有人以放射治療來預防再度出血。 
蜘蛛網膜下出血 

蜘蛛網膜是腦膜第二層組織，蜘蛛網膜下有血管，這些血管中willy動脈輪附近的血管容易產生畸型，如先天性囊狀動脈瘤。當這一種動脈瘤破裂時，會引發突然的頭痛、頸部硬直、嘔吐、意識不清等症狀，此時抽脊髓液檢查會有血液。一旦由血管攝影確定動脈瘤的位置，手術應立即進行，即使在半夜三更動動脈瘤手術是相當困難，絕對必須由有經驗的資深腦神經外科醫師執刀。手術是找出動脈瘤，將一種特製的動脈瘤夾，夾住其頸部即可。說得容易，其實是驚險萬分。萬一動脈瘤在手術中破裂引起大出血，幾乎是當場腦死，回天乏術。但是一旦手術成功病人可以完全康復。很少有像腦出血或腦血栓時的四肢痲痹或癱瘓的症狀。當頭部受外傷而導致硬膜下與蜘蛛網膜間的血管破裂出血時，因血液慢慢地滲出，剛開始沒什麼症狀，但幾天以後，血越積越多，形成血塊壓到腦部時就會造成頭痛，不做緊急處理時會導致死亡，因此當有頭部有外傷時，最好要觀察十天沒有發生症狀才算沒事。 
蜘蛛網膜下出血：是腦血管的先天畸型所引起的，因此不管年紀的大小都可能發生。最大的特徵是幾分鐘內突然發生劇烈頭痛且伴隨著嘔吐，有幾分鐘到幾小時的一過性的意識障礙、明顯的腦膜刺激症狀及髓液有血液。 
最主要的原因為： 
１特發性(原發性)：  因先天性腦動靜脈畸型腫瘤破裂後引發的。 
２續發性：  是因高血壓所引起的血管破裂或動脈硬化所致。特發性原因所引起的較多，續發性原因引起的較少。 
３症候性：  是隨腦腫瘍、血液病及膠原病引起的。這些疾病都容易引起出血，如血液病時因血液中血小板缺少，血液不易凝固以致不易止血，而當腦部靜動脈血管稍有損傷時，血液無法凝固而持續出血，以致產生危險。例如有一位血液病的病人，剛開始是因血小板減少而接受治療，治癒後又再度因蜘蛛網膜下出血而住院，而再度治癒後卻因腦膜結疤而造成癲癇。蜘蛛網膜下出血是一種很危險的疾病，應特別注意。 


本文作者蔡正浩醫師現任馬偕醫院神經科主治醫師 
薛一鴻醫師現任馬偕醫院神經科主治醫師 
　   

   自發性蜘蛛網膜下出血 
自發性蜘蛛網膜下腔出血（Subarachnoid  Hemorrahge）是神經外科很特殊的病。可能是神經外科中最複雜的病。他的特性是：併發症特別多，而且短時間再出血的機會很高。一般中風，等神智恢復後，就做復健，高血壓好好控制的話，再次中風的可能性不大，要再中風也多半是幾年後。蜘蛛網膜下腔出血則不然。看來神智清醒，但是在一個月內，可能還會有變化，甚至死亡。而且短時間內再出血的機會很高，有人把他比喻成「腦中有個定時炸彈」，何時再爆，不知道。 
蜘蛛網膜下腔出血是腦血管中風出血中比較特殊的一種。一般腦血管中風出血，多在腦內，跟高血壓有關，部位是在基底核，小腦，腦幹為多。而蜘蛛網膜下腔出血則不在一個部位，而是散在腦的每一個空隙或凹陷的地方。好比說，腦內出血是一棟建築物內的水管爆掉，（我們會說那裡棟建築物，有幾  cc）蜘蛛網膜下腔出血則是馬路上的水管爆掉，水散在馬路跟交叉的巷道之間。（我們說哪一「區」的水管爆了）人腦的馬路巷道，其實是充滿水的，是腦水流通循環的地方。（Cistern  腦池）。自發性的意思是指頭部沒有受到撞擊而無緣無故爆發的出血。 
症狀跟一般中風有何不同？ 
因為他不摧毀特定的建築物，所以不像一般中風會有特定的症狀。像一般中風，在基底核出血就會半邊手腳痲痺。蜘蛛網膜下腔出血  輕微的只有嚴重頭痛（很厲害的頭痛），脖子僵硬，很像腦膜炎。不注意的話，會誤診。嚴重的就會神智不清，或是昏迷或死亡。例如：40  歲女性，洗衣服洗到一半，「突然」很厲害的頭痛，昏過去了幾分鐘。送到急診時，頭還是痛，「頸部僵硬無法向下彎」。這個診斷就很可能是蜘蛛網膜下腔出血。 
為什麼會再爆呢？腦內「定時炸彈」是什麼？ 
跟一般中風出血不一樣的是：蜘蛛網膜下腔出血  85%  是腦裡面血管有脆弱的地方。用血管攝影可以看到血管脆弱的地方，鼓了一個包，我們稱為動脈瘤。如果不開刀處理掉的話，可能隨時都會再爆開出血。大多數都是爆開第一次後，才知道血管有這個脆弱的地方鼓的包。偶爾有些病人還沒爆出血就被發現，那是非常幸運的了。譬如，有一眼的眼皮突然睜不開，瞳孔放大。這是特例。 
這種出血有什麼複雜的併發症？ 
除了動脈瘤會再出血，需要開腦手術動脈瘤外，腦間隙的血塊就會引起血管變細。有時腦的血流甚至流不過去，而導致腦梗塞。常常病人好好的，到了一個禮拜時，突然半邊手腳沒力，逐漸昏迷。這種併發症多在出血三個禮拜內發生。不幸的事，醫學上尚無特效的方法對付這個併發症。(delayed  ischemic  brain  dysfunction)。一般的中風出血處理，要降低血壓，這種出血卻萬萬不宜。有時反而要用各種方法把血壓故意升高，以便改善腦的血流。出血的地方又恰好是腦水循環的地方，好像水溝清澈的水加了泥沙一般，會有腦水不暢通的現象，造成所謂的水腦症。有時需要手術引流，排出腦水。 
要不要開刀？ 
蜘蛛網膜下腔出血的血是散在各個馬路巷道的，不是局限在一個部位，不能用開刀去除。一般說開刀，主要是處理動脈瘤，防止再出血，或是腦水不暢通，開刀引流。 
動脈瘤的手術：是必須在顯微鏡下，深入腦深部的手術。比較困難。手術是把血管鼓起來的包，用一個金屬小夾子夾住，讓他不會再爆開。這個夾子是永遠留在腦裡面的。  這個手術是防止再出血，不是治療蜘蛛網膜下腔的出血。有些醫院會等蜘蛛網膜下腔出血危險期過了再開這個刀，防止再出血。現在的趨勢是可能的話及早手術，以免第一次還沒好又發生第二次出血。 


自發性蜘蛛網膜下出血(SAH)之處理 

甲、病因 
�X☆  腦血管動脈瘤(aneurysm  佔75-80%) 
�X☆  動靜脈畸型(AVM  佔4-5%) 
�X☆  高血壓、Carotid  Dissection、腦血管炎症、血液病、tumor(很少) 
�X☆  unknown  etiology  (7-10%) 
乙、症狀 
�X多為突發爆炸性強烈頭痛、後頸部酸痛、短暫的意識喪失，清醒後，覺頸部或眼瞼下垂(ptosis)。 
Peak  age  55-60  y/o  可合併有ICH  (20-40%)  IVH(15-35%)  SDH  (2-5%) 
丙、治療 
1.絕對臥床休息，置尿管。 
2.生命表徵、攝入排出量、GCS每二小時記錄一次。 
3.維持環境安靜，消除病患之焦慮，可給予Phenobarbital  30-60  mg  gid  或Deanxit  1#  qid  或ativan  1#  qid。 
4.Anticonvulsant:  Dilantin  17mg/kg  then  100mg(1#)  po  Tid,  Phenobarbital  (luminal)可以sedation,亦可幫助降血壓，預防seizure。 
5.給予軟便劑，以防止病患排便太用力;  給予H2  blocker(如ranitidine)For  Stress  ulcer。 
6.可用一般止痛藥，或加上Codeine或Demerol控制頭痛。 
7.安排4  Vessels  cerebral  angiography。 
8.出血後3-4天情況變壞可考慮。 
a.再出血─可以CT  scan診斷。 
b.Vasospasm，腦血管因蜘蛛膜下血塊刺激而收縮，造成末端缺血，常發生在出血後第3-13天，除意識障礙外，多伴有肢體之無力，目前治療方針為hypertensive(可用dopamine),  hyperperfusion，維持MAP≧100mmHg  PAWP至少15mmHg,  CVP  6-10  cmH2O  hematocait  30-35%。 
c.Hydrocephalus─可以CT  scan診斷，若有需要可作引流治療。 
9.手術，目前趨勢多於出血後3天內進行。 
10.手術後病人之GCS變差可Follow  up  CT評估是否再手術。