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yoyo 發表於 2007/7/2 9:55:23
急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）腎臟因細菌的感染產生急性的發炎，細菌侵犯的範圍是腎盂及腎臟實質（parenchyma）的部份，這些部份受感後會腫起來，通常是發生在單側，但有時也會同時兩側的腎臟受到感染。至於急性腎盂腎炎所引起的細菌，最常見的是格蘭氏陰性細菌，其中又以大腸桿菌為最常見，其次是枯草桿菌（Proteus），其容易產生一種尿素（Urease）尿液會因尿素分解成為鹼性，而鹼性的尿液較易使磷酸鹽沉澱，產生磷酸胺鎂的結石，也就是感染性的結石，或者是磷酸鈣的結石，這兩種結石在枯草桿菌感染的病人最容易產生。第二種比較少見的細菌是凝血陰性（coagulase negative）的葡萄球菌，或是金黃色葡萄球菌，都有可能引起急性腎盂腎炎，至於葡萄球菌，通常是因為皮膚感染，或是有些人因為藥物上癮自行血管注射，細菌經由血液循環跑到腎臟造成腎臟的感染，這是格蘭氏陽性細菌所引起。第三種細菌是厭氧菌比較少產生，所以格蘭氏陰性細菌最為常見。急性腎盂腎炎病理上的表現，在外觀上，腎臟水腫且有許多分泌物蓋在腎臟夾膜的外圍，在腎盂部份可看見充血水腫的急性發炎變化，在顯微鏡下可以看見許多急性炎症的細胞，侵犯整個腎臟。急性腎盂腎炎的致病機轉，可分為一、上行性的感染：細菌經由尿道至膀胱往上因尿液逆流產生的感染，二、血行性感染，較為少見，是因皮膚感染細菌經由血液跑到腎臟內，三、經淋巴液把感染傳送到腎臟內，此種病理機轉也較為少見，所以上行性感染的急性腎盂腎炎最為常見。其中又以女性較男性容易產生，因為女性尿道只有四公分較男性短，且尿道口與肛門口較接近，加上性行為的因素，細菌經由陰道跑到尿道產生尿路感染，嚴重的尿路感染會引起急性腎盂腎炎。急性腎盂腎炎的臨床症狀，通常在急性時腰部會痛，有時後會有壓痛的感覺，同時病患會忽冷忽熱，體溫大約在38℃- 40℃之間，頻尿、夜尿、灼痛、尿急促、噁心想吐，在尿液中有時可以看見膿細胞或細菌的存在。實驗室的檢查：血液常規檢查可以見到白血球大量增加，即所謂的（leukocytosis），在尿液常規檢查中也可以看到許多膿細胞以及細菌，另外有時會有顯微血尿或小便呈紅色的明顯血尿。尿液的細菌培養，每西西的菌落式，通常1cc會大於100000個菌落以上。在急性期血液的培養有時也會發現細菌的存在，至於X光的發現從KUB可以看到腎臟影子不清楚，因為腎臟水腫連帶影響腎臟周圍的脂肪組織也水腫，或者有水的分泌物在腎臟的周圍，造成腎臟影子不清楚。另外IVP的檢查也是很重要，主要是用來檢查是否有其他的併發症，例如尿路阻塞、結石。至於VCUG通常不急著做，待感染已控制後隔幾個星期再做，避免造成厲害的逆行性感染。急性腎盂腎炎須與其他疾病作鑑別診斷，一、急性胰臟炎，病人的血液Amylase會升高，尿液常規檢查正常，沒有發現膿細胞、細菌，與急性腎盂腎炎是不同的。二、底部肺炎（basal pnreumonia），胸部X光檢查會發現肺臟的底部有發炎，尿液的檢查是正常。三、急性的腹部發炎，如急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎，尿液的檢查也是正常。四、女性急性的骨盆腔發炎，尿液檢查正常，檢查時腹部會有壓痛，陰道分泌物較多。五、急性攝護腺炎或副睪炎，在攝護腺或副睪丸會摸到硬塊及壓痛的感覺，與急性腎盂腎炎是不同，副睪丸發炎時，副睪丸會腫大會痛。六、腎臟膿瘍或腎臟周圍膿瘍，從X光或超音波中都可以作鑑別診斷。併發症有那些？若能緊急適當治療，通常沒有什麼併發症，但是如果治療不適當或未妥善治療，會引起敗血症甚至休克，更嚴重腎臟會化膿產氣，形成氣腫性的腎盂腎炎，特別是糖尿病的病人較易發生，死亡率通常是50%。急性腎盂腎炎的預防，最重要是診斷出發生的原因，如果有逆流、結石或腎臟出口阻塞等情形必須趕快以藥物或手術治療。至於小孩若經常感染，則須長期給予消炎藥物治療，以預防變成慢性腎盂腎炎的機會。治療：在特殊治療方面，經尿液細菌培養，可以給予Aminoglycoside加上Ampicillin或cephalosporin經靜脈注射一個星期，待發炎控制後在改以口服消炎藥物，再繼續治療兩個星期。假如尿路出口有阻塞，就是腎臟出口有狹窄或結石時，則須先將阻塞的問題治療好，才不會再產生下一次的感染。急性腎盂腎炎的患者最好能夠住院完全臥床休息。痛、發燒、想吐給予藥物控制即可，因發燒的關係最好多喝水加上點滴的注射都可以提供適當的水份，若治療兩三天後仍持續的發燒，則須做IVP或超音波看看尿路出口是否有阻塞，有阻塞時須做腎臟引流。通常急性腎盂腎炎在治療控制好後，六個內要經常做尿液的培養及尿液的常規檢查，看看是否還有發炎的情形及細菌存在。至於急性腎盂腎炎的預後，急性期時若能快速且有效的治療，一般不會轉變成慢性腎盂腎炎，也不會導致腎功能變壞產生尿毒，通常結果都會非常好。慢性腎盂腎炎（chromic pyelonephritis）在沒有任何併發症的急性腎盂腎炎，尤其在成人是很少便成慢性腎盂腎炎，除非罹患有糖尿病、結石、尿路出口阻塞或服用止痛藥產生腎臟病變，當此種不健康的腎臟有急性感染後，比較會造成慢性腎盂腎炎。通常小孩有尿液逆流，即尿液由膀胱逆流至腎臟，或腎臟發育不全，腎臟不健康的情況下，感染後比較容易產生慢性腎盂腎炎，隨著時間的改變成大人後，腎臟就慢慢的萎縮。是故小朋友有腎盂腎炎未接受適當治療或治療不完全，或腎臟發育不完全或不健康，或腎臟產生一種免疫的破壞，或急性腎盂腎炎產生結石或腎臟有逆流的情形，在長大後腎臟慢慢受到破壞，就變成所謂的慢性腎盂腎炎，如此腎臟容易結疤破壞腎功能，至於，結疤的程度與尿液逆流是成正比。小孩在四歲以後，腎臟發育較正常健全，結疤的情況較少，所以在四歲以內的小孩子有急性腎盂腎炎須趕緊找出原因接受適當治療。至於慢性腎盂腎炎的病理變化，通常我們看到的腎臟是結疤而萎縮，腎臟的表面看起來是蒼白的，它的切面看來整個腎臟受到破壞，也就是纖維化，腎盂也因如此看起來也是蒼白的，所以整個腎臟看起來是小小的、薄薄的，整個腎臟已經完全受到了破壞。在顯微鏡底下我們可以看到很多慢性的發炎細胞，譬如說(plasma cell)或者淋巴球(lymphocyte)這些細胞很多侵犯到腎臟，另外腎絲球體很多也是纖維化，或者hyalinization，另外動脈、小動脈，它的管壁變厚、沒有彈性，這急性腎盂腎炎在例行性的病理解剖大概可以發現10%-15%的人有這種病理性的變化。臨床的症狀方面，除非是小孩子急性的感染，通常是完全沒有症狀，但是假如是嚴重的腎盂腎炎，破壞了兩邊的腎臟，便形成了高血壓、貧血或者會有尿毒這種情形發生，嚴重的慢性腎盂腎炎的病癥主要是高血壓，檢驗室在早期通常是沒麼症狀，偶而可以在尿液中發現細菌，也可以看到膿細包，假如作細菌培養會呈現陽性細菌反應，尿液檢查時也可以發現蛋白尿，抽血時，血液中的肌酐酸或者是尿蛋素都會增加，在X光方面，KUB可看到一個小小的腎臟，而且外觀不規則，有的時後可以看到小小的石頭在裡中，這是一種感染性的結石，至於IVP方面，可以看到腎臟的實質部份都有結疤，在VCUG，小孩子方面會看到尿液逆流的現象。慢性腎盂腎炎要跟止痛劑的腎臟病變來作鑑別診斷因為這種病人他有長期服用止痛劑，第二要跟腎臟的結核做鑑別診斷，腎臟結核的病人，小便中可以看到結核菌的存在，慢性腎盂腎炎的病人則無此種情形。慢性腎盂腎炎的併發症通常是腎臟結疤，久而久之腎臟沒有功能產生尿毒再來就是菌尿症、高血壓、感染性結石。
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yoyo 回覆於 2007/7/2 9:55:29

如何預防產生慢性腎盂腎炎？假如有發炎的時候，特別是小孩子，趕快來做檢查、給與適當的治療，假如是尿路阻塞或逆流所引起的那要趕快作手術治療。治療方面，內科通常給與長期的消炎藥物治療，外科是治療結石、逆流等，特別是嚴重的逆流，一定要手術治療好，腎臟才不會長期受到高壓的破壞，假如有腎盂腎炎的人，如果有妥善接受治療，比較不易有尿毒現象發生，如果沒有好好接受治療，久而久之，尿毒現象就會發生，所以有發炎的現象要趕快治療，腎臟就比較不會受到破壞。氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyeionephritis）氣腫性腎盂腎炎是一種急性壞死性腎臟的發炎，通常是因為產氣的細菌產生的，第一例的報告是在1898年發現，此後陸陸續續文獻中的記載約有兩百例左右報告，是較少見的腎盂腎炎。通常產生的致病機轉還不是很清楚，不過90%以上都發生於糖尿病的病人，可能是因為組織內葡萄糖濃度高，提供細菌很好的生存環境，特別是大腸桿菌，讓糖份發酵產生二氧化碳氣體，累積在腎臟實質的部份導致氣腫性腎盂腎炎的產生。氣腫性腎盂腎炎的產生一般是因為尿路局部阻塞，如腎臟出口狹窄、結石等種種原因，導致腎臟水腫；或是有全身性疾病如糖尿病等，細菌利用發炎的腎臟組織產生二氧化碳，所以氣腫性腎盂腎炎通常是屬於一種厲害腎盂腎炎的併發症，比較少是單獨發生，90%是發生於單側，10%是雙側，它的死亡率從7% - 75%都有報告顯示，平均是43%左右，假如單純只接受內科治療它的死亡率大約80%，但若接受外科手術治療則死亡率降至50%以內。臨床的三種主要症狀（Triad），是發燒、嘔吐、腰痛症狀醫師會懷疑是否罹患氣腫性腎盂腎炎。另外，患有嚴重急性腎盂腎炎的病人，經過連續治療三天仍無好轉，應注意是否有氣腫性腎盂腎炎的可能，女性罹患率比男性多，通常男性多發生在五十歲左右。一般病人發生氣尿（尿中有氣）的情況較為少見，因為氣泡多堆積在腎臟的實質部份。細菌培養中發現70%是大腸桿菌，其他如Klebsiella、Proteus，格蘭氏陰性的細菌較少見。另外在KUB檢查中，可以明顯看到腎臟實質部份有許多氣體影像，但是這些氣體影像需與腸氣作鑑別診斷，因為它有半月形的氣體蓋在腎臟的上方，假若感染愈來愈嚴重，而未接受適當治療，氣體將會侵犯到腎臟週圍的組織或後腹腔，在KUB在集尿系統中會發現許多氣體的影像，這種腎臟的功能通常都很差甚至沒有什麼功能，IVP不容易顯影，但可利用逆行性的腎盂攝影或超音波查出25%的人有尿路阻塞性的變化。但是IVP檢查對嚴重病症且脫水情況下的糖尿病病人是不適合，因為此種腎臟功能不正常，容易產生顯影劑的腎臟病變，加速產生尿毒的可能，所以有氣腫性腎盂腎炎的病患IVP儘量還是少做，寧可做超音波或是逆行性腎盂攝影。至於超音波方面，因腎臟有氣體存在的關係，可見腎臟有很強的聲波迴音，另外也可以做電腦斷層影，看是否有氣體存在腎臟實質的部份，或做腎臟的核子掃描，看腎臟功能還剩多少，功能是否健全。氣腫性腎盂腎炎可分為：第一類傳統氣腫性腎盂腎炎，因腎臟壞死在腎臟內通常看不見液體的沉積現象，只有氣體的存在。第二類是因氣體跑進集尿系統或腎臟週圍所產生的氣腫性腎盂腎炎，這兩類以第一類癒後較差，第二類的癒後較好。治療方式，首先給予適當的消炎藥物，其次治療糖尿病，因為糖尿病在急性發炎時不容易控制，所以糖尿病一定要先控制好，若病人有尿路阻塞的情況，須將阻塞部份先治療好，視情況再做腎臟的切除手術。因為腎盂腎炎是屬於泌尿科的一種急症，病人通常處於敗血症的情況下，此時須給病人補充水份，並給廣效性的抗生素治療，若腎臟還有功能，可先以內科治療，治療無效時才考慮做腎臟的切除手術，若是腎臟本身就沒有功能同時也沒有水腎，這時最好儘快做腎臟的切除手術，若只是腎臟沒有功能但有水腎的情況，可考慮先做經皮腎造廔術，因為此種腎臟已沒有功能且發炎過，所以等病性穩定後，最好儘快將腎臟切除。影響氣腫性腎盂腎炎的癒後的因素，第一種情況是血清的肌酐酸大於1.4MG%，第二種是血小板小於六萬時，它的死亡率比肌酐酸小於1.4MG%或血小板大於六萬的癒後要差得多。特別是第一類傳統氣腫性腎盂腎炎死亡的或然率，在肌干酸小於1.4約佔69%，大於1.4則增加至92%，第二類氣體跑進集尿系統或腎臟週圍所產生的氣腫性腎盂腎炎，在肌干酸小於1.4死亡的或然率約佔18%，若肌干酸在1.4以上死亡的或然率則在53%。所以這種氣腫性腎盂腎炎的病人，假如有敗血症引起血小板降低或腎功能變差，則死亡率亦會升高，通常它的死亡率平均在43%左右。作者：書田泌尿科診所院長　陳明村

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