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jacky 發表於 2007/7/2 14:13:25
短暫性腦缺血發作（TIA）流行病學 2001年中英國大英帝國醫學院研究發現每年10萬人口中有151人發生IS，190人發生短暫性腦缺血發作（TIA）。 [Gibbs et al., 2001]。在海曼回顧性研究發現，發生動脈硬化性TIA之患者5年內變成缺血性中風（IS）之機率為23%，而發生心肌梗塞（MI）之患者為21%，同時也發現男性與高血壓為TIA之高危險群。 [Heyman et al., 1980; Heyman et al., 1984] 國大陸北京醫院神經科追蹤73位TIA病人從1959到1998，發現27.9%有復發TIA，65.7%有IS， 8.4%有心肌梗塞(myocardial ischemia, MI)，總死亡率72.7%，其中有3.8% 是死於MI，而60% 是死於缺血性中風（IS），在較年輕之族群是死於ICH，而年紀較大之TIA患者是死於IS，20年之存活率是39.9%，而其中有19個病患接受頸動脈血管內皮剝除術 (CEA)手術但是並無證據顯示延緩其IS復發率。 [ Gong and Wang, 2001] 研究發現發生短暫性單眼失明症之TIA患者6年內有21%會發生心肌梗塞（MI），13%發生缺血性中風（IS），43%病患並無任何血管病變發生，若是頸動脈血管性超音波檢查有顯著性動脈硬化患者，其後發生IS或MI之機率大增，年紀大於60歲之短暫性單眼失明症患者其發生IS之比率也較年輕患者高，而短暫性單眼失明症的年輕患者病因可能為來自偏頭痛或自體免疫疾病 [Poole and Ross, 1985] 林口長庚醫院報告1997-2001年，總共有241位年輕腦中風患者（18-45歲）住院，包含188位男性及79位女性，發生暫時性缺血腦中風有8.7%是屬於TIA。病因美國茲堡大學發現，在142個頸動脈內膜剝除術標本中發現有許多薄層狀骨質新生，並且發現這些鈣化頸動脈斑塊之患者較少發現TIA與缺血性中風（IS），尤其鈣化範圍出現斑塊1/2以上，而且此類病人較少出現潰瘍性斑塊，同時發現糖尿病與冠狀動脈疾病患者較易出現此類鈣化頸動脈斑塊。[Hunt et al., 2002] 心臟性血栓也是微小栓塞產生原因之一；而Cyclooxygenase-2 (COX-2) and PGE synthase (PGES)以及matrix metalloproteinase (MMP)可能與血管斑塊不穩定有關，利用CEA手術取下之斑塊分析有症狀及無症狀IS斑塊之特性發現有症狀之IS斑塊其macrophage數量增加，所有發炎指標在有症狀斑塊皆增高，有症狀斑塊其MMP活性顯著增加。[Cipollone et al., 2001] 其他罕見之TIA病因包括手術、藥物、外傷、生活壓力、高同半胱胺酸血症（hyperhomocystemia, tHcy）等會誘發TIA，Carotid angioplasty and stent placement (CAS)可能誘發TIA或是小中風。 · 紐西蘭聖安東尼醫院進行72位病人CAS手術，從MRI發現有11位病人發生新的腦中風，其中六位是無症狀，三位發生IS，兩位發生TIA，主要有發生中風之病患之前就有TIA或是IS病史。[Van et al., 2002] 威而剛也會誘發TIA產生。 [ Egan and Pomeranz, 2002] 美國英細法米雅大學發現男性激素可誘發10-30%服藥者發生腦心血管病變，也包括TIA 。[Malkowicz, 2001] 大型腦動脈瘤摘除手術可誘發TIA。[Derdeyn et al., 2002] 高緯度超過海拔4270公尺並且停留達10個月以上，也可誘發IS之發生，其中8%為 TIA，其中大部分為年輕型腦中風，並且發現此類病患之血紅素皆超過16 g/dl [Jha et al., 2002] 美國德州心臟學院發現瓣膜置換或修補會增加TIA及IS之發生機率，同時也發現若合併冠狀動脈血管擴充術會更增加此類併發症之發生率。 [Nussmeier, 2002] 英國布里斯托大學社會醫學院，利用前瞻性研究方法合併精神壓力指標問卷，觀察2201位男性在10年內發生IS或TIA 之比例，結果發現精神壓力指數高者較易發生致病性之IS。[May et al., 2002] 愛爾蘭兒童醫院發現一群血管疾病年齡小於30歲患者其血漿中homocysteine明顯增加並發現主要是cystathionine beta-synthase酵素缺乏導致動脈提早硬化，總共有17種與血管相關之疾病發生，其中包括肺部梗塞、IS、TIA、MI、腹主動脈瘤、深部靜脈栓塞、腦部靜脈栓塞。 [Yap et al., 2001] TIA雖然定義為可逆性短期神經缺損，然而荷蘭俄翠克大學放射科利用40位臨床診斷為TIA患者，在三天內採用氫離子核磁共振光譜（magnetic resonance spectrum, MRS）研究，發現TIA患者其患側腦半球之NAA /Choline比例明顯降低，而lactate/NAA比例反而增加，而病人多發性TIA者比第一次發生TIA者其NAA/Coline比例明顯降低，結果證明雖然TIA造成腦部之症狀為短暫性，但影響腦部之代謝會達三天之久。 [Bisschops et al., 2002] 美國蒲葵紀念醫院從3年之外傷紀錄中發現外傷病患若出現瞳孔不對稱，並且發現單側肢體無力、基底頭蓋骨折、頸椎骨折、面骨骨折、頸部血腫，此類患者有44%發生TIA與IS。 [Kerwin et al., 2001] 動脈硬化性TIA也是代表全身性動脈硬化表徵之一，從美國魏克夫斯克醫學院研究發現顱外頸動脈病變與冠狀動脈疾病有很強之關係，而且TIA患者大部分皆死於冠狀動脈疾病，因此利用頸動脈超音波除了可以發現動脈性 TIA之病因，也可暗示此類病患可能發生冠狀動脈疾病。病理機轉　　腦部血流佔全身血流之20%，所以血流之減少對腦部循環有一定之影響，症狀之產生乃著重哪種腦皮脂功能受到影響，例如視力改變、語言澀滯、眩暈、感覺或運動缺損、神智變化，一般而言若腦部血流降低且時間過久，則可能變成腦梗塞。有三種病理機轉可解釋TIA之形成。血管因素：包括視網膜動脈阻塞、腦及頸部血管動脈硬化、血管炎、腦血管痙攣、低血壓(收縮壓小於70)。血液因素：貧血、血球過多症、血小板過多症、高血脂、血漿高黏滯性、鐮刀型貧血症、低血糖。血栓因素：最常見之病因是來自於頸動脈及主動脈弓之不穩定斑塊掉落、產生微小栓塞，這些微小血栓大部分來自血管不穩定性斑塊或血栓，也有可能是血小板團塊從發炎之血管內壁脫落，脂肪性斑塊也是其中原因之一，而造成小血管之阻塞。
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jacky 回覆於 2007/7/2 14:14:40

診斷詳述病史：並確定神經缺損之種類，並需充分神經學檢查，血壓及頸動脈聽診，測量CBC及凝血時間以確定血液疾病及誘發因素，血糖、血脂肪、梅毒血清、胸部X光、腦波、腦部電腦斷層或MRI以觀察是否有局部腦病變，並且可區別假性TIA，其中包括癲癇、偏頭痛、暫時失憶症、多發性硬化症、皮質性腦瘤、硬腦膜下血腫。頸動脈超音波：頸動脈超音波用以觀察頸動脈硬化嚴重程度，心電圖與心臟超音波以評估心音性血栓，如果懷疑嚴重之動脈硬化則必須安排腦血管攝影以確定腦部側肢循環之情況，以及腦部血管狹窄之位置若發現有頸部雜音，代表頸動脈狹窄超過50%，並利用視網膜動脈流速測量儀可評估CAS手術之癒後。 [Ishikawa et al., 2002] 在北美CEA臨床實驗發現若病人有TIA，或頸動脈血管硬化合併電腦斷層顯示腦室週邊組織軟化，則病患容易發生致命性之IS。[Streifler et al., 2002] 評估ICA狹窄80%以上且誘發TIA患者，可能需要評估肢體側肢循環之功能，因年齡大於75歲男性有TIA病史，同時合併有間歇性或跛腳症，單側短暫性單眼失明，則會增加其發生IS之危險度 [Benavente et al., 2001] 高解析度MRI：美國加州大學外科部利用高解析度MRI，分析頸動脈斑塊之邊緣與管腔形狀來評估其發生TIA之相關性，發現TIA或 IS之發生與表面之不規則性有相當大之關係，同時發現50%之不規則斑塊所在之內腔形狀為橢圓形，此類不規則斑塊大多集中於ICA所以利用高解析度MRI 來研究斑塊之平滑性，可有效評估TIA之發生危險率。 [Troyer et al., 2002] 2002年美國華盛頓大學放射科利用高解析度MRI，來分析厚的纖維性頸動脈斑塊帽，結果發現有症狀之患者其出現破損性斑塊帽有七成。 [Yuan et al., 2002] 顱內超音波也用來評估懷疑有顱內MCA狹窄之TIA病患，西班牙沃黑博醫院利用前瞻性研究觀察MCA狹窄患者之血管疾病復發率，其利用穿顱彩色超音波 (transcranial color Doppler, TCD)測量MCA血流，若平均MCA血流速度超高30 cm/sec，約有32%患者動脈硬化持續進行，然而若口服抗凝劑治療則可讓動脈硬化減緩。 [Arenillas et al., 2001] 顱內超音波：顱內超音波也用來評估懷疑有顱內MCA狹窄之TIA病患，西班牙沃黑博醫院利用前瞻性研究觀察MCA狹窄患者之血管疾病復發率，其利用穿顱彩色超音波 (transcranial color Doppler, TCD)測量MCA血流，若平均MCA血流速度超高30 cm/sec，約有32%患者動脈硬化持續進行，然而若口服抗凝劑治療則可讓動脈硬化減緩。 [Arenillas et al., 2001] 英國丹地大學醫學院臨床藥學部發現有左心室功能不良(left ventricle systolic dysfunction, LVSD)患者，臨床上常常有TIA、IS、週邊血管疾病(peripheral vascular disease, PVD)疾病之發生，他們收集522位非心臟性血管疾病患者以及220位正常對照組，LVSD之定義定為左心室輸出率小於40%，結果發現有9 %IS病患、8 %TIA病患及10 %PVD病患有左心室收縮異常，同時發現LVSD病患發生TIA之比率是健康人之三倍，由此類血管疾病發生，可提醒醫師去診斷無症狀之LVSD，以降低心臟性猝死症之發生。 [Kelly et al., 2002] 心臟超音波：美國約翰霍斯金大學腦血管研究人員利用食道心臟超音波檢查，來評估TIA之病因，發現高比率之頸動脈弓斑塊出現，以及較高之血清tHcy。 [Sen et al., 2002] 食道心臟超音波：用食道心臟超音波，也可診斷出TIA之病因，尤其是左心房血栓、主動脈斑塊、卵圓孔缺損與二間瓣環狀鈣化，如此才能有效預防IS之發生。[ Kamensky et al.,2001] 頸動脈超音波：鼻咽癌患者接受放射療法也是TIA之高危險群，因為30%患者在數年內接受頸動脈超音波檢查，可發現嚴重之顱外頸動脈狹窄。臨床症狀　　按所影響之腦血管區分為前循環TIA，其中包括頸內動脈(internal carotid artery, ICA)、中大腦動脈 (middle cerebral artery, MCA)、前大腦動脈、眼動脈。臨床症狀：前循環TIA臨床症狀包括，單側短暫性之視力模糊、感覺運動異常、有時是單側上肢或下肢之神經缺損甚至單側面部感覺舌頭、手指、腳等單一區域之神經缺損發生，有時會有明顯之無力或感覺異常但有時也會類似不自主運動發生，有時也會以短暫性神智障礙、短暫性單眼失明症(amaurosis fugas)、失語症、失讀症、演算障礙、喪失方向感等症狀作為TIA之臨床表現。其中短暫性單眼失明之特徵為視野從上到下或從下道上之間歇性或無痛性視覺模糊，有時主訴為楔型視野缺損。後循環TIA，其中包括後大腦動脈、椎體基底動脈、小腦動脈、基底核動脈、腦幹動脈。臨床症狀：後循環TIA其症狀較多樣化，發作時間比前循環TIA長，此類患者發生續發性IS比例也較高，例如眩暈、複視、構音障礙、雙側面部麻木、步態不穩、單一肢體麻木或無力等為常見之後循環TIA症狀，若只是單一性眩暈、複視或頭痛等症狀發生，並不能認為是後循環TIA症狀。其他症狀包含視野缺損、隧道視野、瞳孔大小不一、眼瞼下垂、吞嚥困難。其他較罕見症狀包括耳鳴或腦鳴，面部感覺異常、嘔吐、打嗝、短暫、神智障礙、嗜睡、聽力障礙、舞蹈症，許多後循環TIA症狀會連續階段性的發生。臨床上也發現大腦後循環佔較大數之發生率，一般而言TIA之發生時間為2-15分鐘，然而時間超過1小時，表示越傾向於栓塞性TIA，而在發生後的數個月內為IS之高危險期，然而也有一些患者並無任何IS之發生。瑞士洛桑大學發現區分基底動脈阻塞或狹窄對於腦幹中風癒後有重要關鍵性，其中：神智變化語言澀滯瞳孔變化延腦神經核損傷四種變化為主要臨床特徵

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jacky 回覆於 2007/7/2 14:14:47

治療 A：血液疾病之治療治療原則：血液疾病之治療：血液疾病之治療，例如紅血球增生症、血小板過多等疾病，包括靜脈放血、降低血球比容。高血壓高血脂之治療： 2002年以色列的薩克醫學院研究發現，TIA之發生率與LDL增高、HDL降低有關，其中利用邏輯回歸分析發現，降低LDL膽固醇到正常濃度可減少1.5倍之TIA或IS之發生。 [Koren-Morag et al., 2002] 腦中風二次預防門診發現控制高血壓及高血脂高可避免TIA或IS之再發生，但是進行改善糖尿病與進行戒菸，短時間內對病患IS復發率並無顯著降低。[Mouradian etal., 2002] 抗血小板或抗凝劑治療：利用抗血小板或抗凝劑治療之降低斑塊之形成與增大，抗血凝固藥物治療之時機：高血管阻塞性TIA，栓塞性TIA合併心房顫抖；美國波特蘭健康研究中心調查發現持續鼓勵血管疾病病人服用抗血栓藥物可避免復發性血管疾病。 [Brown et al., 2002] 對於年紀大於65歲之老人合併有非風濕性心房顫抖患者，不建議用抗凝劑去預防腦中風，因此會誘發腦出血或出血性腦中風。 [Desbiens et al., 2002] 抗血小板或抗凝劑治療：同時利用以體重為基準之的肝素注射劑量，可發現較少出血性併發症，結果顯示此種治療原則很適合在一般醫院操作。 [Toth et al., 2002] CARS研究warfarin 1 mg加aspirin 80 mg並沒有比單獨aspirin 160 mg更有效預防第二次腦心血管疾病發生，然而美國公爵大學發現aspirin 160 mg比warfarin 1 mg加aspirin 80 mg更有效預防二次腦心血管疾病發生，尤其是MI及男性患者。 [O Connor et al., 2001] 奧地利臨床神經醫學大學利用前瞻型研究法研究931例IS與TIA患者，服用抗血小板或抗凝劑，並利用多變數邏輯回歸分析，發現用口服抗凝劑患者其病因，主要為心房顫抖合併心源性IS，但年齡超過60歲則不建議口服抗凝劑，至於其他大小IS則多數服用clopidogrel，其他則是aspirin配合長效型dipyridamole。 [Lalouschek et al., 2001] 飲食治療：飲食採用低鹽糖尿病飲食並減少脂肪之攝取。外科治療：CEA手術常用於治療頸動脈狹窄合併TIA之患者；香港醫科大學外科部發現，利用外科進行CEA手術治療此類TIA患者共59人，在一個月之內結果有兩人發生小IS和TIA，三年內有七人死亡，五人發生第二次中風，而沒有發生二次中風之比率83-87%，顯示CEA手術對此類TIA患者具有預防發生IS之幫助。 [Ting et al., 2002] 因卵圓孔開放症亦為TIA病因之一，所以利用PFO star，心導管關閉開放性卵圓孔手術，可以有效降低此類病人發生TIA或IS之比例。[Braun et al., 2002] CEA手術中並應用血栓過濾裝置，可大大降低手術後發生IS之危險率。 [Macdonald et al., 2002] 但無症狀之ICA狹窄，而且狹窄程度小於70%，此類病人還是不宜接受CEA手術而改用藥物治療。[Barnett et al., 2002] 美國俄亥俄州克里夫蘭臨床基金會發現女性頸動脈狹窄患者接受CEA治療，其發生手術後TIA與IS之併發症是男性的1.6倍同時若是屬於無症狀頸動脈狹窄之CEA手術患者，女性其危險度為男性之2.3倍，但有症狀之患者其性別造成手術後之危險度並無差異，所以對於女性患者並無症狀之TIA或IS在接受CEA手術，必須謹慎篩選。 [Sarac et al., 2002] 美國健康服務研究中心研究發現，利用前瞻性方法，於1994年十月至1997年九月共有6551男性接受CEA手術發現CEA受術併發症包括IS、TIA、MI皆發生在手術後30天內，其發生率介於2.6%至6.5%。[Horner et al., 2002] 在CEA手術後合併服用clopidogrel與aspirin可有效預防術後TIA或IS。 [Bhatt et al., 2001] 美國維吉尼亞大學發現，若進行CEA手術之標準是ICA阻塞78%以上，在手術30天內發生IS之比例為0.8%，而復發性ICA阻塞患者，仍有需要接受第二次CEA手術。[AbuRahma et al., 2001] 而評估顱內血管循環之自我調解功能，可能幫助醫師挑選適當ICA狹窄患者接受CEA手術，德國麥登堡大學在前瞻性實驗，105位有症狀之頸動脈阻塞患者接受頸CEA手術，患者於中風10天後接受手術，發現有6.6%病人發生再次症狀性IS，同時發現此復發性IS患者，其顱內血管對CO2之反應皆較差，所以認為對於有症狀患者在急性期接受CEA手術，需要仔細評估患者顱內血管動力學之變化，藉以了解患者腦內側肢循環之功能。 [Blaser et al., 2002] B：血管支架治療因非手術性之血管支架手術成熟，並且大大降低手術之危險度，所以此項技術以用於不宜CEA手術之ICA狹窄病患。美國中央浸禮教會醫院利用隨機臨床實驗研究ICA狹窄患者接受CEA手術或血管支架，發現兩者並無特殊術後併發症，然而對於有症狀性頸動脈狹窄病患，若不考慮經費因素，可先考慮作頸動脈血管修復及CAS 。 [Brooks et al., 2001] 美國奧斯勒醫學院發現脊椎動脈狹窄患者，並有複視、視力模糊、TIA、昏厥、步態不穩、頭痛等症狀之患者，介由脊椎CAS治療，發現一年後只有3%患者發生支架阻塞，此項結果建議椎體CAS手術是一安全性高，且可預防後循環之腦部IS發生。[Jenkins et al., 2001] 2002年美國的聯合紀念醫院血管介入中心，一百三十二位頸動脈狹窄病患並且不宜作CEA手術者，其中百分之七十皆是無症狀之ICA狹窄他們利用7F加長型介入性護套，並利用汽球作術前阻塞性區域擴張，並放置自我血管擴張型支架(carotid angioplastic stent, CAS)，雖然未採用腦部保護型裝置，並於術前後使用clopidogrel，aspirin，同時在手術中施打肝素，結果有98%成功，並使原本管腔狹小度降低至20%以上，而在四個月內有3%病患發生IS，而只有0.6%病患在4個月內發生再阻塞，並且持續三年之臨床追蹤，顯示血管依然通暢，所以利用CAS手術可應用在不適合做CEA之病人。 [Criado et al., 2002]

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