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mandy 發表於 2007/7/2 21:19:21
簡介所有藥物都會伴隨有副作用。大多數的副作用是較輕微的，過一段時間就會改善。所以在你開始使用藥物治療之前，要先和你的醫師討論有關治療所可能造成的副作用，包括副作用發生時要如何處置，在甚麼狀況下該停藥並立即就醫？本篇所要討論的是一些服用抗精神病藥物較常發生的副作用。以下就常見副作用的臨床症狀及處置方法分別描述如下： Pseudoparkinsonism（假性帕金森氏症） Pseudoparkinsonism是由服用抗精神病藥物所造成的急性運動障礙之一。任何時間都可能發生，一般常見於初用抗精神病藥物的頭一個月或調升劑量後出現。除了可恢復外，多數臨床症狀與帕金森氏症相同(包括雙手休息時的顫抖、雙臂有齒輪狀僵硬(cogwheel rigidity)、鉛管般的活動不靈活、自發的活動減少、動作遲緩、流口水、面無表情等)。它是可逆的，只要停藥，症狀就會消失。發生的風險隨著年齡和使用劑量而有所不同，通常以年紀大的女性較為常見，使用劑量越高風險越高。新一代非典型抗精神病藥物產生EPS的危險性較低，有利於無法忍受傳統抗精神病藥物副作用及有此副作用高危險羣的病患可考慮使用新一代非典型抗精神病藥物。Risperidone劑量若>6mg/day產生EPS風險增加。當病患有pseudoparkinsonism發生時，處理方式如下： 1.降低抗精神病藥物劑量。 2.若因病情無法降低劑量時，可以加上antiparkinsonian藥物。 3.若副作用仍無法改善，可考慮改用新一代非典型抗精神病藥物。如何選用Anticholinergic 藥物呢？所有Anticholinergic對pseudoparkinsonism均有效，但他們的副作用和作用時間不盡相同。譬如Trihexyphenidyl鎮靜作用最少；Diphenhydramine鎮靜作用最強；Benztropine作用時間最長，一天1~2兩次即可。若長期使用會發生便秘、口乾、視力模糊、尿滯留；尤其對老人家來說，記憶可能也會受損。此外有些病患會因服藥後有情緒高昂及欣快感而造成藥物濫用，但這部分的臨床表現往往會和EPS混淆，醫護人員需特別注意，以避免造成藥物濫用。 TD在其嚴重度及臨床表現是會變化的，許多個案是可恢復的。所以有關評估和診斷的評量表必須標準化。The Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)評估dyskinetic movement從0-4，使用上十分簡單且被廣為接受。不過並不只限於作為TD診斷。而DISCUS可評量abnormal movement的存在和嚴重度及當診斷明確後的其他變化。DISCUS同時可明確描述TD 的型態且可允許隨時間改變診斷。例如：增加抗精神病藥物劑量會掩蓋住TD症狀。減少抗精神病藥物劑量或停藥會有withdrawal TD產生。withdrawal TD在1-3個月後會自然消失，若症狀持續超過3-12個月則稱為persistent TD。先前有persistent TD的病患會發生remitted TD情形，但這些病患目前並無症狀且治療也沒有改變。長期使用抗精神病藥物的病患需由受過良好訓練的臨床人員每3-6個月使用標準評估表如AIMS或 DISCUS做dyskinesias評估。就所得數據加以討論以確保醫療的連續性及醫療法律上的保護。DISCUS得分≧5屬於危險訊號，警示TD可能性較高，需追蹤是否因antipsychotic劑量減少造成的withdrawal dyskinesias 或是TD持續存在。但若持續antipsychotic劑量治療而DISCUS持續增加，那麼就需診斷為永久性的TD。處理TD首重預防。就是抗精神病藥物必需使用在對藥物有反應的情況（如精神分裂症、情感性精神分裂症、伴隨精神病症狀的憂鬱症等精神障礙）且須使用最短時間最小劑量。因為在早期TD是可恢復的，所以早期診斷出TD對其癒後是很有幫助的。藥物假期（Drug holidays）不但不能減少TD的發生，反而會使危險性增加。因病患已診斷出有TD，所以必須和病患討論評估持續抗精神病藥物治療的利弊得失，並記載在病歷上。其危險性的評估乃是根據當停止藥物治療時病患對其所產生的反應之精神症狀做評估。必須將藥物劑量調整至有效之最小劑量，但避免急速降低藥物劑量以預防嚴重的withdrawal dyskinesias。如此便可以減少藥物治療劑量和產生dyskinesia的危險性。對少數嚴重TD個案，專家建議使用新非典型抗精神藥物。若TD嚴重或是對病患造成困擾可以使用clozapine或一種新非典型藥物交替作為第一線治療。可口服Vit.E 800 IU 一天兩次治療。其之所以可改善TD，可能是因為減少自由基之故。但此在有TD症狀少於5年較為有效。risperidone≦6mg/day產生TD較典型藥物為低。而且risperidone 6mg/day 至少可暫時抑制TD症狀，但對已存在的TD長期所造成的影響還不清楚。在比較使用olanzapine與haloperidol超過7個月，dyskinetic movement症狀出現率olanzapine明顯較少。由於缺乏有關olanzapine、risperidone、ziprasidone、quetiapine長期數據，所以在這些藥物實際TD發生率，需要花許多年才會知道。
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mandy 回覆於 2007/7/2 21:19:36

Acute Dystonia（急性肌緊張異常）急性肌緊張異常是EPS中最早發生的。多數在剛開始給藥或增加劑量的頭幾天發生。其現象包括伸舌頭、眼球上吊、斜頸、牙關緊閉、及身體、四肢、腳趾姿勢異常。特別是使用高效能抗精神病藥物在年輕男性發生此副作用機率最高。急性肌緊張異常是dopamine系統異常，在突然服用抗精神病藥物後造成神經傳導物質不平衡所造成的。acute dystonia須立即處置、緩解，即使此副作用會自行緩解但對於病患的不適和照顧者都會有不當的聯想。初期治療目標為benztropine 1~2 mg或diphenhydramine 25~50 mg IM儘快使症狀緩解。若15~30分仍無法緩解症狀，再重複給與。若對anticholinergics有禁忌者，則給與lorazepam 1~2 mg IM。同時要向病患說明這副作用是暫時性的，是可以預防及治療的。在發生急性肌緊張異常後，可給與口服anticholinergics 2 星期，預防Pseudoparkinsonism發生。 Akathisia（靜坐不能） Akathisia的症候群包括主觀的感覺有焦慮、不安、無法靜止下來、感覺褲子內有螞蟻；與客觀徴象有踱步不停、搖動不停，且無法長時間在一個地方坐或站。Akathisia 會增加攻擊性，且是服藥順從性差的主要原因，與Psychomotor agitation 和 psychosis 惡化很難辨別。通常在開始服用抗精神病藥物治療的前幾天至前幾星期發生。發生時可以先降低antipsychotic劑量，若psychosis再出現或akathisia仍存在，可加上β-blockers、anticholinergics、低劑量lorazepam或clonazepam。首選藥物為propranolol（30~90mg/day）。開始時propranolol 20mg tid，每2天加20mg，最高加到120mg。若120mg/day治療一星期akathisia仍持續，則可試benzodiazepines或改換非典型抗精神病藥物。 Tardive Dyskinesia(TD)遲發性運動困難 TD是因長期服用抗精神病藥物所引起的一種持續且不自主性運動過度的不正常動作的症候群。包括臉（抽搐、眨眼、扮鬼臉）、舌頭（咀嚼、推出、顫抖、扭曲）、唇（咂嘴、縮攏、噘嘴）、頸部和軀幹（扭、torticollis）、四肢（腳趾輕敲、pill rolling、扭曲）。呼吸不規則、咕嚕咕嚕聲、打嗝。嚴重度每天會有變動，通常睡覺時會較緩和。服用抗精神病藥物的病患約15~20%會發生TD。通常在治療前5年發生機率最高。有些個案TD是可恢復的。約60~70%是屬輕微的，只有3%嚴重到會造成呼吸、吞嚥、說話困擾，或是外貌變醜。TD發生率和不可恢復的風險會隨著年齡而增加。約有70%使用抗精神病藥物的老人會有TD。女人是男人的兩倍。治療劑量大和時間長也較易產生TD。有嚴重和急性錐體外症候群的病人產生TD風險較高。所有傳統抗精神病藥物都會造成TD。抗膽鹼藥物和TD的關係十分曖昧且相衝突。過去認為抗膽鹼藥物會造成TD，現在則認為TD來自藥物所致的嚴重急性錐體外症候群副作用，而並非治療EPS的抗膽鹼藥物。遲發性肌緊張異常（tardive dystonia）為TD的一種，anticholinergics治療有效，但其他型態的TD則會惡化。總而言之，pseudoparkinsonism和TD會並存，所以繼續anticholinergics治療是有必要的。真正造成TD的原因不清楚。根據dopamine-receptor hypersensitivity 理論，長期抗精神病藥物治療後，在nigrostriatal 區域postsynaptic dopamine-receptor 濃度增加，造成腦部控制運動的區域dopamine功能過高。但死後解剖研究則不支持這種說法。增加抗精神病藥物劑量在臨床上會掩蓋TD症狀，降低劑量則無法掩蓋TD，所以dopamine在TD上可能還是扮演部分角色。整體而言TD可能是由許多因素造成的，包括不只一種神經傳導物質有功能障礙。因為TD病人dopamine β-hydroxylase 和 norepinephrine 的濃度較高，所以noradrenergic 功能受損也是可能原因之一。但是在明確診斷TD之前仍需做更進一步的評估。

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mandy 回覆於 2007/7/2 21:20:05

Lithium 對於抗精神病藥物無反應的精神分裂症患者，約有50%可用此藥物獲得情緒上及精神病性症狀的改善。與抗精神病藥物兩者合用是否會增加神經毒性仍未有定論。 Benzodiazepines 主要用於急性期的激動焦慮及改善病患睡眠障礙與焦慮的症狀，對於精神病性症狀是否有改善效果，有的研究認為有，有的認為沒有。Ex:Alprazolam(Xanax) 5mg/day(10#) 4 weeks可以改善大約一半病人的幻聽、妄想，無法決定哪些病人會有效果，必須評估此種藥物的濫用及病人若藥物服從性(compliance)不佳時會造成禁斷症狀，故考慮試用2~4週於對抗精神病藥物反應不佳，沒有濫用藥物及人格異常病史的病人。 Propranolol (Inderal) 對於抗精神病藥物治療反應不佳的病人，併用此藥或許有反應。它可以增加抗精神病藥物的作用，可能的原因是藥物的交互作用造成抗精神病藥物血中濃度較高。另外可能對慢性的病程惡化有作用。通常可用高劑量，病人可以忍受，例：40~80mg twice a day , increased every other day until intolerable side effects occur （收縮壓<90mm Hg or a heart rate <50 beats /min）。可從160mg用到1920mg，通常至少要240mg/day使用2個月 Carbamazepine (Tegretol) 對抗精神病藥物無反應的病人，使用此藥或許可以改善激動及攻擊性，但研究顯示其差別有限，所以只有在前面幾種藥物都無效後才嘗試使用，或者是病人非常不穩定或併發躁症者使用。　　　抗精神病藥物的副作用及治療錐體外副作用(Extrapyramidal side effects, EPSEs) (1) 巴金森氏症候群(Pseudo-parkinsonism)：約五分之一病人會經驗此副作用，最常見。通常在治療過程中逐漸出現，會有顫抖(tremor)、動作慢(bradykinesia)、僵硬(rigidity)、口水外流(sialorrhea)等類似巴金森氏症候群的反應，治療方法有：降低抗精神病藥的用量，使用抗巴金森氏症的藥物( trihexyphenidyl ,benztropine )、diphenhydramine ( 亦有anticholinergic的作用，且最具sedative ) (2) 急性肌張力不全(Acute Dystonia) 好發於年輕個案，男性多於女性。在開始用藥或調高劑量的第一個星期出現，症狀為橫紋肌不正常地收縮，尤以頭頸部肌肉更常見，如眼球上吊、舌頭外吐、捲舌、吞舌、牙關緊閉、下巴斜一邊、頸部後仰或歪斜，甚至軀幹扭曲等無法自主的動作，嚴重者甚至影響吞嚥及呼吸。可用Benztropine 1~2mg or diphenhydramine 25~50mg, IM or IV.等來治療，另可口服anticholinergics 兩週來預防此種症狀再發生。 (3) 靜坐困難(Akathisia) 是否屬於EPSs仍有爭議，成因了解最少，可能跟adrenergic system有關。於用藥後數天至數週發生，病人主觀的覺得非常焦躁不安，精神要崩潰的感覺，而且會坐立難安，一直動個不停。治療可用Beta-blocker (propranolol 30~120mg/day)、Benzodiazepines ( lorazepam,clonazepam )，停用或降低抗精神病藥物的劑量也可改善。 (4) 遲發性不自主運動(Tardive Dyskinesia, TD) 年紀大、女性較易發生，通常持續使用抗精神病藥半年以後發生，甚至數年後才出現，但也有3~4個月就出現此副作用者。屬於不規則之不自主動作，最常見於咀嚼肌肉﹝舌、唇及咀嚼相關臉部肌肉﹞，也可呈現不住眨眼，軀幹扭曲或手腳不規則動作。目前無有效治療方法，停用抗精神病藥也不太能改善此副作用。抗精神病藥惡性症候群(Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS) 少見，但極為嚴重，24~72小時內急劇惡化，死亡率可達15-30%。出現發燒(41°C)、嚴重EPS、肌肉僵硬，伴隨自主神經系統失調現象：大量盜汗、呼吸、心跳、血壓不穩定，意識也會有障礙。會有Creatine kinase (CK)、WBC count increase的現象，但並非診斷的必要條件。須停止抗精神病藥物，採用支持療法，給予較強的骨骼肌鬆弛劑 (例：dantrolene)，近年發現給予dopamine agonists (amantadine, bromocriptine ) 亦有助益。 Hematological Adverse Effect 0.8%的病人會有WBC暫時下降的現象，agranulocytosis的發生率很小﹝clozapine例外﹞，而且通常會發生在頭一個月。閉經及溢乳(Amenorrhea and Galactorrhea) 可用dopamine agonist (bromocriptine, amantadine)，通常可在半個月後改善。 Hepatic Dysfunction Chlorpromazine較為顯著，約有1-2%的病人發生，多發生於用藥後第一週，症狀輕微，通常2-8週後就會改善，可考慮改用其他藥物(尤其是nonphenothiazine類) Temperature Dysregulation and Dermatological Effects Temperature Dysregulation可能是由於抑制下視丘體溫調節作用造成。有些病人會有皮膚過敏現象，特點是日光照射部位較為嚴重(光敏感現象)。因為精神病藥物三環的結構會吸收紫外線，產生了容易曬傷、產生不正常的色素沉澱、疹塊，所以要教導病人做好防曬的工作，若已產生這樣的副作用，可用antihistamine，若很嚴重，當然要停藥。low potency 大劑量較易發生此副作用。 Ocular Effects 跟皮膚的光敏感反應相同原因，low potency大劑量服用可能發生眼球角膜、水晶體、視網膜色素沉積 Sexual Dysfunction 可能在性反應的各階造成抑制作用，包括性慾降低、性高潮減少、男性勃起、射精障礙等，thioridazine最常見，有多種可能造成此副作用的作用機轉(sedative, alpha-adrenergic…)，精神分裂症本身可能也會造成性功能的問題，故須辨別（例如停用藥物後是否有改善。） Seizures Low potency較易發生，尤其是chlopromazine，其次是trifluoperazine, perphenazine；thioridazine, molindone, fluphenazine, haloperidol最低，clozapine也有引發的可能性。有癲癇病史的個案，避免使用大劑量，可合併BD使用使劑量降低。 Weight Gain 通常在頭12週，大約會增加3-9磅。造成的原因也是很多，藥物只是其中之一，其他可能的原因包括：對食物的偏好改變，食量增加，缺乏運動。唯一的治療方法是：運動、限制飲食。 Psychogenic Polydipsia 大量飲水 (polydipsia)(每日接近 10 升)或大量飲水行為及水中毒 (water intoxi-cation )、低血鈉的現象常在慢性精神病患，特別是精神分裂症患者中出現，此一現象可能帶來相當嚴重之併發症，如躁動、痙攣、昏迷。大量飲水行為的成因，至今仍未有定論，但其重要性在近十年來逐漸受到重視。早期認為是鋰鹽或抗精神藥物引起口渴之副作用，但此觀點目前頗受質疑。有學者認為可能是下視丘或海馬迴的功能障礙所引起，幻覺及心理因素為重要因素。另外有學者指出此類患者多合併煙癮並提出其成因可能因為尼古丁刺激vasopressin所引起。也有研究發現水中毒之慢性精神分裂症病患酒癮比率較對照組為高，而提出水亦可能為被濫用物質之概念。　生物性的治療除藥物治療外，另有電痙攣治療，主要針對藥物治療反應不佳，對藥物副作用無法忍受的病人，在急性發病或惡化時的治療，一般而言，電痙攣治療對精神分裂症的解組、激動，及緊張性症狀的治療效果較佳。　　由於精神分裂症是一種慢性的精神疾病，在漫長的病程中，需要有良好的情緒、家庭及社會的支持，因此治療需包括個別與團體的心理治療、社會的治療及復健。　　個別心理治療的重點在支持性的治療，包括情緒的支持，改善焦慮、恐懼、失眠，疾病的衛教與適應，生活、藥物、工作、家庭的諮詢等。團體心理治療的重點則在於情緒的支持、疾病的適應，人際互動的增進，社交技巧的訓練等。　　由於精神分裂症的家屬負擔許多照顧病人的責任，因此家庭的治療也相當重要，重點主要在對家屬衛教疾病與藥物，情緒的支持，減少高情緒表露﹝敵意、批評、過度保護與干涉的態度﹞，如何照顧病人的諮詢等。　　精神分裂症和一般疾病不同，由於病的本身還會影響到社會生活功能退化，所以必須接受復健治療才能恢復的更好。復健在幫助病人重建社會可接受的行為，適應社會生活而重返社會，透過有意義、有目的的活動達到治療與復健的目的。．實用精神醫學：台大醫學院出版，李明濱主編．Applied Therapeutics：The clinical use of drugs，7th edition

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