你應該有過這樣的經驗：到醫院看病或探病時，走進洗手間，地上濕滑、便器髒污、垃圾快滿出桶子；躺在急診室抬頭往上看，天花板一團水漬或黴菌斑點，真擔心會掉落臉上。 
【文／林芝安】 
你應該有過這樣的經驗：到醫院看病或探病時，走進洗手間，地上濕滑、便器髒污、垃圾快滿出桶子；躺在急診室抬頭往上看，天花板一團水漬或黴菌斑點，真擔心會掉落臉上。 
你可能也去過國際連鎖咖啡館或五星級飯店，大廳乾淨明亮是基本要求，廁所內的潔淨清爽就好像自己是當天第一個使用的人，牆壁上的清潔確認單顯示，清潔人員被要求每隔半小時清掃一次。 
琉璃工坊在上海的主題餐廳，每個月兩次全員大掃除，從半夜清掃到天亮，用幾乎拆掉天花板的精神將餐廳各區間、角落、管線、抽屜幾乎翻了一圈，不放過任何細節，務求一塵不染，因為他們相信餐廳的衛生與消費者健康息息相關。 
相較於餐廳、大飯店，醫院對民眾的健康衝擊應該更高度相關吧，但乾淨這件事對醫院來說，似乎不甚重視。 

誰說乾淨跟院內感染無關？ 
國內某醫學中心高階主管說，目前沒有科學研究顯示乾淨跟院內感染直接相關，更何況每天進出的病人這麼多，以廁所來說，「目前只能排一天三班打掃。」 
翻開國內醫院評鑑，林林總總幾十個項目令人眼花撩亂，獨漏清潔指標，難怪醫院這麼髒，因為評鑑沒要求。這情形不只台灣，連「美國醫院評鑑（JC）或美國疾病控制與預防中心（CDC）也沒將清潔指標列入，」美國降低感染死亡委員會（RID）主席貝希麥考基（Betsy  McCaughey）提出抨擊。 
貝希麥考基曾擔任前紐約市副州長，提出非常多健康政策，她四處演講、寫文章，要求醫院行政管理階層正視乾淨問題，因為這跟院內感染有關。 
相關的研究在2007年4月美國健康照護流行病學會年會紛紛登台。波士頓大學研究者檢查49個開刀房發現，半數以上應該消毒完全的器械竟然被忽略了。另項研究針對康乃狄克州、麻塞諸塞州與華盛頓特區20家醫院的住院病房，迎接新病人時竟然有超過半數以上的病房沒有打掃消毒完全，留下髒污。馬里蘭大學研究指出，65％的醫師與醫事人員坦言，即使知道白袍髒了該洗了，也沒有力行至少一個星期送洗一次的基本清潔。 
今年1月，勞委會公布「醫療院所生物性危害調查」，結果令人憂心，台灣醫生不愛洗白袍，44.3％穿了超過兩星期白袍仍不送洗，連續穿一個月都沒洗的則有13.5％。白袍可能成為潛在「帶菌體」。 
也難怪，英國衛生部下令2008年開始禁止醫生穿白袍，理由是，白袍長袖袖口部份容易附著細菌，連手錶、珠寶與領帶也一併禁止戴。雖然各醫師團體強力抨擊新措施，但英國衛生部仍執意施行，不願悲劇重演。 
在2004∼2006年間，英國梅特斯通醫院爆發嚴重的院內感染，震驚全國。高達90位住院病患相繼感染「梭狀芽孢桿菌」而死亡，憤怒的病患家屬指責醫院淋浴間發霉、水槽甚至醫療器材生鏽，如此不注重衛生環境，使得原本應協助恢復病人健康的醫院變成了奪命醫院。 
魔鬼總是藏在細節裡，除了看得到的髒污，還有更多細菌躲在暗處伺機而動，像是聽診器、血壓計套袖、心電圖的線上面都可能沾染。 
英國一項研究發現，三分之一的血壓計套袖口上出現梭狀芽孢桿菌，捲起袖口裸露手臂量血壓時，病菌很可能隨著手腕、手指、指尖一路旅行到嘴巴，進入體內。一旦感染，易引發腹瀉、腹痛、發燒、白血球上升、結腸炎、脫水甚至敗血症、休克死亡。 

院內感染，世紀之毒 
各種病菌隨病人、醫護人員與各種醫療設備、建築互相交流，隱身定居在醫院各角落，院內感染可能隨時一觸即發。 
「廣義來說，只要在醫院內得到的感染就算院內感染，」台大醫院感染科主任張上淳表示。但唯恐民眾將院內感染與醫療疏失直接畫上等號，最新修訂的院內感染定義是，病患入院後72小時發病才算院內感染。因為感染有潛伏期，如果病患一入院就發病，應算社區感染（感染源來自社區）。 
院內感染的殺傷力不容小覷，如果大家不健忘，幾年前全台灣籠罩在SARS病毒威脅下，和平醫院淪陷，醫生、護理人員感染死亡，連百年老店台大醫院也創紀錄關閉急診室，人人隔著口罩互動。 
2003年SARS狠狠教訓了全台灣之後，各醫院開始曉得要重視院內感控（因為感染科不賺錢，以前不受重視），組織院內感染委員會、撥預算。但成果還不顯著，2004年全台灣院內感染病例數79342，但2006年全台灣的院內感染病例數為78886，進步才466例，非常有限。 
而且衛生署也沒做因院內感染而死亡的統計。 
被稱為「世紀之毒」的院內感染，堪稱目前全球醫界最重視的熱門議題，也是當前病人安全重點工作。「減少健康照護相關的感染風險」已經被列入2008年美國病人安全年度目標之一。 
造成院內感染的原因非常複雜，進行侵入性醫療行為是其一，例如有些住院病人接受靜脈注射，原本皮膚好端端的，因為插靜脈導管讓皮膚表皮產生破洞，細菌透過洞口進入體內；或者像是氣管插管，空氣經過管子進入肺部，如果再加上抽痰，管子需往很深的地方抽痰，等於將細菌帶入原本不易到達的身體深處；導尿管也如此，細菌可堂而皇之深入膀胱內，「這些管子破壞了我們正常的抵抗力，身體既有的防衛機轉沒了，」張上淳解釋，這些都是住院病人容易感染的原因。 
外科手術過程中也可能慘遭感染，美國麻醉醫師學會（ASA）將手術麻醉風險分五級，國外有項大規模研究顯示，1∼2級手術（如單純性闌尾炎）的感染率為1.9％，3∼5級（例如本身有高血壓、糖尿病或心臟衰竭的患者腹部血管瘤破裂）則高達4.3％。整體來說，監控手術部位（SSI）的感染率平均為10％，林口長庚一般外科主任趙子傑說。 
甚至還曾發生麻醉師將麻醉劑放入自己口袋，因為沒用完，順手將剩餘的留給下個病人，結果原本單純做隆乳手術的女性嚴重感染，緊急轉送醫學中心加護病房救治一個多月才逐漸康復。當時負責救治的唐高駿醫師指出，那位麻醉師使用的麻醉劑（propofol）運用廣泛，但因為製作過程沒有防腐劑，開封後沒用完須丟棄，顯然那位闖禍的麻醉師沒有依標準作業流程，孳生出革蘭氏陰性菌，注入病人體內。 
病人本身抵抗力差，如果治療過程又需要特殊處置或工作人員大意，的確容易引發院內感染，也因此許多感染科專家共同指出，院內感染不可能完全被控制。根據國外研究，有些院內感染來自病人本身體內的病菌，有些是因必要的治療方式無可避免會感染，有些菌很自然就會出現在生理食鹽水、溫度計、導尿管，「就算很努力做感控，也只能減少三分之一的病人發生，」張上淳表示。 
不過，從可以預防的部份來看，確實還有許多地方需加把勁，目前最迫切需要提高醫護人員的洗手遵從率。「我們很清楚病人之所以會發生院內感染，80∼90％是工作人員帶菌傳遞發生的，」張上淳直言，醫護人員扮演重要媒介。 

   從數字顯示，加護病房是院內感染的高風險區，國立陽明大學生物醫學資訊研究所所長李友專引述國內外的臨床經驗數據：如果住進加護病房一星期，運氣好，沒死，有50％的機會得到院內感染；如果兩個星期還沒死，得到的機率為80％…… 

醫生，請問你洗手了嗎？ 
也因此，世界衛生組織在2004年成立病人安全聯盟，提出的第一個宣言就是「乾淨的照護就是安全的照護」，手部衛生是當務之急。 

目前國內外醫護人員洗手遵從率僅40∼50％（世界衛生組織的目標是90％），還有很大的改善空間。台灣尤其困難，門診量大、病患多，如果依照規定，照顧每個病人前後都要洗手，恐怕手都要洗破了。 

一向謹守洗手規定的萬芳醫院外科部主任謝茂志屈指一算，他光是一個上午的門診洗手就超過50次，用掉一包半擦手紙。在病床與病床之間送藥、換藥、更換針頭……的護理人員更可觀了，如果依照標準，每執行一項工作就必須洗手，台北市立聯合醫院和平院區內科加護病房護理長黃露萩算了一下，她一天洗手超過百次。 

雖然不忍，卻仍得持續要求，消基會曾經調查過，進出醫院後的雙手最多可驗出八萬多個細菌，比馬桶髒600倍，相當嚇人。為了便利醫護人員及民眾洗手，各醫院應該廣設洗手乳或酒精乾洗液、擦手紙，像北部某家醫學中心別說門診區、一般病房沒設，連急診室內的廁所也看不見洗手液蹤跡，這麼基本的要求，如果能列為醫院評鑑項目直接督促各醫院認真執行，才是全民之福。 

提高洗手率的確能讓院內感染明顯下降。根據台大醫院2004年大力推動頗具成效的「手護神運動」，醫護人員洗手遵從率從43％飆至81％，院內感染率隨即從5.3降至4.3％。 

有此具體成效，衛生署疾病管制局委託醫策會舉辦全國各醫院品管圈競賽，希望各醫院更重視洗手運動，且將宣導對象從醫護人員延伸到病患家屬與社區。 

根據疾管局的「台灣院內監視系統」，目前國內醫學中心與區域醫院的全院院內感染密度約千分之4.2（國外可容忍的標準是千分之3∼4），加護病房每月平均院內感染密度千分之11.6∼16。疾管局副局長林頂指出，這套監視系統採「鼓勵通報」，鼓勵各醫院主動透過電腦上傳，提供疾管局整合、分析全國的院感狀況。 

因為採取鼓勵通報，監視系統蒐集到的院感資料顯得破碎、不完整，不利於監控全台醫院，建議應該改為「強制通報」，美國目前已有20個州強制要求州內各醫院上傳院感資料，州政府能掌握更完整的資訊，嚴密監控院感變化。 

加強偵測加護病房 

從數字顯示，加護病房是院內感染的高風險區，國立陽明大學生物醫學資訊研究所所長李友專引述國內外的臨床經驗數據：如果住進加護病房一星期，運氣好，沒死，有50％的機會得到院內感染；如果兩個星期還沒死，得到的機率為80％；如果三個星期還沒死，則有100％的機率得到院內感染。 

更且，加護病房的病菌相當頑強，抗藥性較高，如果採用後線或最後一線的抗生素，即使擊退病菌，也可能損壞肝腎功能。尤其很多老年人住進加護病房，最後往往感染肺炎而死，「可能是院內感染所致，」李友專不諱言，這是全球醫界共同的問題，只能勸民眾別以為加護病房可得到更好的照顧而要求住進去，真正有必要才住進加護病房。 

孫小姐的父親住進南部某地區醫院加護病房，未料，醫院竟然沒有認真執行感染管控，護士在加護病房與普通病房之間奔走（極易造成交叉感染），更荒唐的是，醫師沒有穿隔離衣就進入加護病房，「完全不符合加護病房該有的標準流程，」從事醫療相關工作的孫小姐難過地說，父親後來因肺炎過世，她高度懷疑與院內感染有關，因為父親曾被檢測出身上有鮑氏不動桿菌（俗稱AB菌，有「院內感染頭號殺手」之稱）。 

偵測加護病房刻不容緩，李友專跟新加坡合作，將像鈕扣般大小的無線射頻辨識系統（RFID）引入加護病房，戴在病人與醫護人員身上，可將醫護人員的各種醫療處置行為、病床移動、曾接觸過哪些人、停留多久等等全記錄，有效追蹤感染源。 

運用科技全面偵測院內感染是當前趨勢，至少不亂槍打鳥，過去，感控醫師耗費很多資源，結果「偵測五個病人中只有一個是院內感染，在這過程中還會miss（錯失）其他已感染的病人，引發交互感染，」李友專認為，醫療資源有限，應該運用科技監控，提高打擊率（快速揪出受感染者）。 

更重要的是，透過科技管制並分析病人使用的藥物種類、用藥數量、天數，將發生院內感染的高危險群先標示出來，監控抗生素使用。 

「抗藥性菌株的控制是目前感控工作非常頭痛的問題，多到幾乎快要棄守了，」以傳染病防治研究發展為特色的台北市立聯合醫院和平院區院長璩大成憂心。濫用抗生素將使得抗藥性菌株愈多，病菌對人類的威脅也增強，增添治療困難。即使美、英、澳洲等國也難敵這微小生物的衝擊。 


康健雜誌111期  解悶救健康