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ada 發表於 2008/6/17 10:51:02
第1 型糖尿病的治療現況與未來的展望林口長庚兒童醫院兒童內分泌新陳代謝科- 羅福松醫師第1 型糖尿病是因為胰臟胰島細胞被自體免疫或不知原因破壞而無法分泌胰島素；這與第2 型糖尿病是因為胰島素敏感性不好（阻抗）合併相對的胰島素缺乏是不同的，可藉由口服藥物改善胰島素敏感性或刺激胰島細胞分泌更多的胰島素來解決。所以，第1 型糖尿病需要胰島素來補充，如何補充？本文將介紹當前注射的胰島素、吸入性胰島素的臨床試驗結果、胰臟移植及胰島細胞移植。另外測血糖也一直是糖尿病患所恐懼的，最近測血糖手錶陸續有兩款上市，大大減輕了糖尿病患的壓力，所以本文也會予以介紹。談到胰島素的補充就先需要知道正常人的胰島素分泌方式，可以分為兩種方式： 1. 持續性基礎性胰島素分泌，可以抑制肝臟葡萄糖的生成與身體腦部及其他組織葡萄糖的基礎使用。 2. 餐後胰島素的分泌增加，可以增加餐後因消化所吸收糖分的葡萄糖使用與儲存，進而控制血糖的上升。正常人24 小時的血糖濃度與胰島素的分泌胰島素要如何去模仿正常人的胰島素分泌方式？一般來說，餐後血糖的控制，需要每餐前靠速效型或短效型的胰島素來作用；基礎性胰島素的治療則靠一天一次（insulin glargine）或兩次（insulin detemir 或ultartard）的中或長效胰島素來幫忙。接著，你要了解市面上的胰島素種類，依作用時間可分為以下五類： 1. 速效型，外觀清澈，商品如Humalog、Novorapid、insulin glulisine，約5-15分鐘後開始作用，比一般短效胰島素作用快，所以號稱可馬上打馬上吃，作用最高峰為0.5-1.5 小時，有效作用時間為3-5 小時，比較不會與中效型胰島素作用時間重疊。 2. 短效型，外觀清澈，商品如Actrapid、Velosulin、Humulin R 等RI 製劑，約1/2-1 小時後開始作用，作用最高峰為2-3 小時，有效作用時間為5-8小時。 3. 中效型，外觀白色混濁，商品如Prostaphane、Insulatard、Monotard、HumulinN 等NPH 或Lente 製劑，約2-4 小時後開始作用，作用最高峰為4-10 小時，有效作用時間為10-18 小時。 4. 長效型，商品如Ultratard、Lantus、insulin detemir 等，約4 小時後開始作用，作用最高峰為4-12 小時，有效作用時間為18-30 小時。 5. 混合型胰島素，如Humulin 70/30 (70% insulin portamine 30% regular)、Mixtard HM 70/30(70% insulin portamine , 30% regular)、NovoMix (70% insulinaspart portamine , 30% insulin aspart)，短效與中效或速效與中效胰島素以固定比例混合，作用有雙高峰。胰島素的注射次數，是許多小朋友最關心的。其實，注射胰島素的目的是把血糖控制好。筆者認為至少一天兩次以上，才能把血糖控制好。美國與加拿大DCCT 研究中積極治療組是一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上，傳統治療組是一天注射1-2 次胰島素及驗血糖或尿糖，可見驗血糖越多次、胰島素越多次，血糖控制越好。其中以一天四次胰島素注射是最符合生理需求也是最好的，因為中或長效胰島素提供了基礎性的胰島素需要，餐前短或速效胰島素可以依你進食時間及餐點大小來調整你自己的短或速效胰島素的劑量，非常彈性；這其中又以長效胰島素glargine 搭配速效胰島素最佳。但是，每個人因為年齡、體質、工作、飲食、生活習慣、注射的恐懼等可以與你的醫師討論最適合你的胰島素注射次數及方式，加上飲食控制、運動等務必把血糖控制好，因為糖尿病本身不恐怖，而是長期慢性的高血糖會導致眼睛、腎臟、神經、心臟及血管等器官受損、功能不良甚至衰竭。胰島素唧筒也是一個非常符合生理需求，它提供了持續性皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，簡稱CSII），一開始將目前一天的胰島素總劑量先減25%後，一半劑量分成24 小時算出「單位/小時」作為每小時基礎劑量，另外一半劑量分成3 份（約17%）以作早餐、午餐、晚餐加強用。這種持續性皮下胰島素注射的優點，是對於傳統皮下注射仍控制不好，容易反復低血糖的人可改善血糖控制(尤其搭配速效胰島素)，並提供比較彈性且符合生理的生活方式，即準備用餐時，再注射加強胰島素，但是使用胰島素唧筒的病人有其條件：一天至少驗4 次血糖，有責任感且心智正常，對食物五大類、代換及份量很了解，願意與醫護人員合作。它的最大缺點是非常昂貴(一台18 萬)，使用胰島素唧筒的病人，每三天換頭皮針及輸液管(600 元)一次，所以下針部位的清潔與衛生很重要，避免感染。另外，若胰島素唧筒壞了，必須趕快改成傳統皮下注射，否則容易因為胰島素缺乏而酮酸中毒。筆者對它的印象很好，因為筆者幾個月前遇到一位反復低血糖的人改用了胰島素唧筒搭配速效胰島素，大大改善低血糖次數且糖化血色素至4.7，但是它實在太貴了。測血糖手錶目前在國外有兩種，價錢非常昂貴，分別為GlucoWatch G2 Biographer 及Pendra，都是血糖監測裝置，就像手錶一樣戴在手腕上，不需要使用採血針來取血。GlucoWatch 這個裝置是每十分鐘經由皮膚做非侵入式的血糖量測，約可持續十三個小時，這些讀值可用來追蹤血糖的變化以補採血量測之不足，但並不能取代採血量測的方式，GlucoWatch 可用在成年人及七歲以上的孩童，它必須經由醫師處方指示才可使用的裝置；GlucoWatch 需要每12 小時更換感應墊，經過２個小時的暖機，病患先採血來做校正的動作，校正之後，裝置就開始監測血糖值，電池產生的小電流將體液經過皮膚抽出之後進入這個裝置，然後電極便量測體液中的血糖值。根據臨床研究顯示，GlucoWatch 所測得的血糖數據與傳統扎針取血的檢測方法相較，有最多25% 的時間延遲，雖不影響對結果的分析，但若在快速變化的情況（如低血糖症狀）發生，仍建議使用扎針取血所測得的結果來對照。至於Pendra 測血糖手錶，則是利用電阻光譜學原理來感應皮下組織及血液的糖分濃度，它可以每分鐘連續性測量血糖濃度，它不需要像GlucoWatch 更換感應墊，電路板直接在錶底，所以省了感應墊（約$5-10/pc，2 pc/天）的昂貴費用，而且至目前為止並無時間延遲現象的報告，但是仍需要定期對照扎針取血所測得的結果。GlucoWatch 及Pendra 都有內建式的警報器可以設定若血糖值高於或低於設定範圍，則自動警報。胰臟與胰島移植胰臟與胰島移植的目的不需注射胰島素維持血糖正常,避免慢性併發症,改善生活品質。胰臟移植病例至2000 年共有14,000 例,手術大部份與腎臟同時移植,術後1 年及3 年不需依賴胰島素治療的成功率各約80%及70%,成功的病例神經病變與生活品質獲得改善. 胰臟移植病人的選擇(1)合併腎衰竭需進行腎臟移植,胰島素治療發生問題,(2)未合併腎衰竭,胰島素治療有嚴重的問題，經常發生急性併發症。胰臟移植國外多用在中年人身上，很少用在10 幾歲青少年身上。胰島移植則是將胰島細胞自胰臟分離及純化後，經由門脈植入肝臟。從1893至2000 年共有約493 名患者接受胰島移植，其一年不需依賴胰島素的成功率為8%。不過，最近加拿大Alberta 大學報告33 位糖尿病病人在術後一年的成功率高達80%。目前林口長庚莊峻鍠醫師團隊正努力研，以早日將胰島移植應用於臨床來治癒糖尿病病人。而胰島移植也需要服用免疫抑制劑，所以仍要注意上述的合併症。糖尿病治療未來的展望吸入性胰島素自從胰島素從狗胰臟萃取出來治療至現在基因合成，許多病患都由衷希望胰島素能從注射改成其他方式，減輕他們注射的恐懼；這幾年來，有好幾家藥廠著手發展吸入性胰島素，其中由輝瑞（Pfizer）和賽諾菲安萬特（Sanofi-Aventis）藥廠合作發展的吸入性胰島素Exubera 已向美國食品藥物管理局FDA 提上市申請用於第1 型及第2 型糖尿病的成人使用，它目前也在歐洲醫藥評估局(EuropeanMedicines Evaluation Agency,EMEA)評估中。Exubera 是一種乾式的胰島素粉末，經由特別設計的Nektar Advanced Pulmonary Technology 吸入裝置讓藥物進入肺部而被吸收，藥物作用時間大約與短效胰島素時間相當，所以若使用於治療糖尿病則需要照三餐前施予搭配長效胰島素glargine（第1 型糖尿病）或口服降血糖藥物（第2 型糖尿病）。此藥的臨床試驗聲稱已有超過3500 人使用過，有些已超過7 年，至於是否會對肺功能造成傷害的副作用據稱很小，有賴美國食品藥物管理局FDA 及歐盟EMEA 的把關。目前，有藥廠正在臨床試驗胰島素貼布來當基礎性胰島素，但效果正在證實中，若能搭配吸入型胰島素，就真的免針了。總之，科學家正努力研發能減輕病患的痛苦，但若沒有良好的飲食控制及規律的運動，血糖仍然控制不會好，所有科學家的努力也都枉然。財團法人糖尿病關懷基金會2005 年「糖尿病家族」
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