省立新竹醫院　營養室主任　唐威莉 

糖尿病腎病變的發生率胰島素依賴型患者（IDDM）為30%，非胰島素依賴型患者（IDDM）約為15%，每三扒E時關心自己腎臟的情況，並且與營養師討論飲食上應該如何注意。

由於腎臟高度代償作用的影響，早期腎臟病變是不易自覺的。腎臟病變可以分為以下五個階段：

第一階段  腎絲球廓清率（GER）上升：糖尿病初期即可能有的現象。（尤其是IDDM）好好控制血糖（HbAlc小於8）可恢復。

第二階段  腎絲球有硬化痕跡：糖尿病1~15年發GFR>150，HbAlc>8之患者惡化較快。

第三階段  尿中斷出現小分子白蛋白,血壓偏高：高血壓或高蛋白飲食加速惡化應加強飲食、藥物治療。

第四階段  大分子尿蛋白出現，血壓高，腎絲球壞死，GRA下降：1~5年後氮血症發生。

第五階段  腎病末期、尿毒症，CRE2.0~10.0mg/dl，BUN30~100mg/dl：GFR降至5~10需依靠洗腎治療。腎臟病變的進展與血糖、血壓是控制良好密切相關，飲食方面，除了應該充份瞭解及遵循糖尿      病飲食計劃之外，近年來實驗證明高蛋白飲食會增加腎臟的負擔，一般適量攝取建議量0.8~1公克／公斤。

蛋白質含量：一兩肉（生重）一個蛋，一塊豆腐：各7公克，一杯牛奶8公克，一碗飯6公克，一份水果0.5公克，一份蔬菜1公克。

例如一位理想體重60公斤的正常人，若能攝取四兩肉（包括豬、牛、家禽、海產），一杯牛奶、三碗飯，外加三小碟蔬菜，三份水困即可足夠一天蛋白質的需要。所以糖尿病人若選擇多吃肉類少吃主食類的高蛋白飲食是較危險的。一旦確實被診斷出進入腎病變第三階段之後，限制蛋白質的飲食有助於控制病變進展（0.6公克／公斤），唯必需與營養師商討合適的飲食計劃，以避免熱量不足，營養不良，同樣有害身體。己開始洗腎治療的病人，飲食中蛋白質量可放寬達1.0~1.2公克／公斤。 

血壓的控制，飲食末晙d食鹽攝取量一般為14.8公克，其中10公克來自調味品，4.8公克來自食品本身或醃製品），所以糖尿病人的飲食為了達到預防或控制高血壓的目的，盡量不吃醃製品（如醬菜、鹹魚、肉），烹調用醬油、鹽、味素要注意清淡為宜。 

鹽份含量：一茶匙鹽5公克，一湯匙醬油2.5公克，一茶匙味素1公克。

此外，過於快速的減輕體重，造成身體中蛋白質迅速分解，亦會加重腎臟負擔，所以肥胖糖尿病人減肥一定要在營養師指導下緩緩進行。

總之，腎臟病變是每一位糖尿病友都應該儘早關心的問題。

   胰島素依賴型糖尿病病患的三分之一在患病五年後開始併微量白蛋白尿和升壓上昇。十至十五年後會併發蛋白尿，再迥五至十年腎功能惡化至腎衰竭的程度，需依賴血液、腹膜透析或腎臟移植來維持生命。

預防之道：

1.良好的血糖、血壓控制。

2.適當預防及治療尿路感染。

3.避免服增加腎臟負荷之食物和藥物。

4.小便中的白蛋排泄量在20~200ug/min稱為“微量白蛋白尿”，良好的血糖控制可抑制微量白蛋白尿的進行，甚至恢復正常。

   省立新竹醫院　糖尿病保健中心 

糖尿病是一種全身性新代謝異常的疾病。主要是由於體內胰島素分泌缺乏、不足，或作用不良，引起醣類、蛋白質和脂肪等營養代謝異常的慢疾病，由於患者身體細胞對醣類的利用能力降低，或完全無法利用，造成血中葡萄糖過多，而經由腎臟，隨尿液排出體外，造成尿中出現糖份的現象，同時也響到蛋白質、脂肪的代謝。糖尿病的治療可分為飲食、運動及藥物三方面，現就此篇文章與大家一同探討運動與糖尿病之間的關係。 

運動可以增加血液循環，促進身體新陳代謝，消耗體內多餘脂肪與熱量，避免肥胖；同時可增加骨頭的密度，改善關節的活動度，加強血管肌肉的彈性；並且可以有效地鬆弛緊張的情緒，幫助睡眠。對於糖尿病人而言更是治療上不可或缺的一環。運動可以增加胰島素對細胞的作用，促進身體細胞對醣類的利用，有利於血糖的控制。總括而言，運動對糖尿病人的好處有： 

1.增進身體組織對熱量的利用，控制體重，維持理想體重。

2.促進胰島素功能，幫助血糖控制。

3.降低膽固醇及三酸甘油脂，減少心臟血管疾病的發生。

4.增加心肺耐力。

5.增加肌肉血管彈性，幫助降低血壓。

6.增加血液循環。

7.促進自信心及積極樂觀的態度。

8.鬆弛身心，促進睡眠。

適合的運動種類包括：

1.有氧運動：

如：散步、慢跑、有氧舞蹈、騎腳踏車、游泳、跳繩。

2.柔軟體操：

（如圖一）


?轉動頸部  ?雙手臂伸張  ?雙臂交互側彎身體  ?伸臂彎膝  ?彎腰碰腳尖


?抗衡運動  ?提腳跟運動  ?伸展小腿肌肉  ?搖晃腳部　　圖一

3.腿部運動。　　　（如圖二）

?快步步行  ?彎膝運動  ?甩腿運動


?墊腳尖運動  ?爬樓梯運動  ?坐椅運動　　　　　　　　圖二

4.腿部勃式運動：（如圖三）

腳部抬高15。~45。三分鐘

勃氐運動  足部垂於床旁，做腿關節運動三分鐘

三步驟　　　　　　　　　平躺三分鐘後，再由步驟一反覆做三次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　圖三

運動的一般原則：

1.時間：運動最適當的時間最好在飯後1~2小時，不要在飯前或飯後一時內運動，且要連續30分鐘。

2.次數：每天1次，或至少每週三天才能達到效果。

注意事項：

1.要開始規律運動前，須由醫師檢查心臟血管情形後再開始運動。

2.不要空腹運動，尤其是注射胰島素或口服降血糖藥後。

3.運動強度要慢慢增加，運動前要有暖身運動約10分鐘，運動後要有緩和運動約10分鐘。

4.運動時最好有人陪伴，並隨身攜帶識別卡，方糖、餅乾、巧克力，低血糖症狀發生時，應立即停止運動，並進食。

5.不要赤腳運動，應穿著合適柔軟的鞋襪。

6.溫度過高或過低時，不要做戶外運動。

7.如果有下列情況不宜運動：

1）飯前血糖超過250mg/dl。

2）常發生低血糖。

3）生病時。

8.有高血壓、心臟病、中風、肝、腎功能不好，神經病變，視力模糊，玻璃體出血，不適合做劇烈運動，請先讓醫評估後再運動。

防治神經與周血管病變的要點：糖尿病病人應具備的知識－

   為什麼會傷肝

洪振德內科診所　院長　洪振德

俗話說：「心肝寶貝」，可見肝臟的重要性僅次於心臟而已，難怪大家都很怕聽到「傷肝」一詞。以下將糖尿病如何傷肝多以說明。

在血糖控制不良甚或沒有控制的糖尿病人，如果感到莫名的右上悶痛，沒有合併發燒，有可能就是過高的血糖引起肝臟腫大，壓迫到肝臟外膜，引起肝臟疼痛，這時控制好血糖，肝痛就自然痊癒了。

如果是整個肚子到處痛，首先要考慮丙酮酸中毒引起的腹痛，往往同時會有呼吸急促、呼氣中帶有香蕉油的香味和皮膚乾燥，這時驗一下小便中的丙酮酸，就可得到答案。

百分之25到78的糖尿病人會有不等程度的脂肪肝，脂肪肝是經濟發展下的富貴病，連李總統和阿肩市長也染上此疾。俗稱脂肪肝為肝包油，但是不要誤以為是肝臟外表塗上一層油，而是肝細胞內堆積了許多三酸甘油脂，當它在肝臟的含量超過了百分之10，就稱之為脂肪肝。這類病人常會有疲倦感，老是覺得睡不飽，整天喊累，又往往是肥胖型、缺乏運動而且不需注射胰島素的成年型糖尿病人。肝功能指數可能會輕度上升，三酸甘油脂幾乎一定超過標準，用腹部超音波檢查是最快速又準確的方法。 

國外有少數報告指出，某些糖尿病人合併脂肪肝會惡化為肝硬化，但是仍未有定論，一般而言，大多數的脂肪肝並不會惡化，頂多變為嚴重性脂肪肝，幸好目前可用藥物治療，配合血糖、飲食和運動控制，仍可痊癒。

多數口服降血糖藥主要經肝臟代謝，在大劑量使用或己知有肝功能不良時，可能會使肝功能惡化，使得肝功能指數更上升，出現黃疸，甚至肝內長出肉芽組織，往往早期症狀不明顯，可能只有皮膚搔癢的過敏反應，這時就應注意是否也傷到肝了，幸好立即停藥後，不會留下後遺症，現在則有經腎臟代謝的口服降血糖藥，可在上述情下，安心使用。 

血糖會引起肝功能異常，同樣的，肝功能異常也會影響血糖，對輕度肝病而無糖尿病的病人驗血，會出現飯前血糖正常而飯後血糖上升的糖尿病假象，稱之為肝功能異常的高血糖症，並不是真正糖尿病，也不需治療。

所以寶貝你的肝臟是很重要的，不要亂購成藥，服藥前先請教你的醫師和藥師吧！

   有關糖尿病的臨床表現 
813醫院　內科　王治 

每個糖尿病的病人的臨床症狀各不相同。最常見的就診原因是與高血糖相關的症狀（三多，即是多尿、多喝、多吃）來就醫。但是也有頭一次症狀表現，是因為急性代謝紊亂而導致的糖尿病性昏迷。有的少數病人雖無高血糖症狀，而最初表現為一些像神經病變的退化性併發症，所謂急性代謝紊亂，乃是由於體內胰島素相對和絕對缺乏以及昇糖素相對和絕對過多所導致。 

典型的IDDM（胰島素依糖尿病）和IDDM（非胰島素依賴糖尿病）的臨床表現是不同的，在此做個討論： 

一、胰島素依賴糖尿病　常於40歲前發病，發病高峰是14歲左右，體型正或消瘦，症狀發作可很突然，伴有口渴、尿多、食慾增多，及幾天期間就可以出現明顯體重下降。有的病人在患其他疾病時或手術後，會以酮酸中毒為首發症狀。 

二、非胰島素依賴型糖尿病　該病常見於中年或中年後發病。典型的有肥胖，症狀出現更緩慢，有些是無症狀的，直到常規檢查發現高血糖才作出診斷的。 

（一）急性代謝性併發症　除低血糖外，糖尿病患易患兩種急性代謝併發症，即酮酸中毒和高滲透非酮酸昏迷。 

1.糖尿病酮酸中毒－屬於胰島素依賴糖尿病的併發症，臨床表現為厭食、噁心、嘔吐及尿量增多，可有腹痛情況。如果不及早治療，會發生意識障礙或明顯的昏迷。體溫正常低於正常，若發燒提示有感染存在。白血球明顯增多，但不表示有感染。呼吸次數增加，血鈉傾向於降低。 

2.高滲性昏迷－常是非胰島素依賴型糖尿病的併發症,是因病人不能攝取足夠水份所致，老年病人發生中風或感染，更容易引起。某些治療過程如腹膜透析或血液透析，高蛋白配方的鼻胃管灌和使用滲透性製劑，可促進高滲性昏迷的發生。病人表現為嚴重高血糖、高滲透壓、血容量不足及中樞系統徵象，包括神志模糊、昏迷、癲癇發作。 

（二）糖尿病的晚期併發症　平均在有明顯高血糖15~20年後開始有併發症產生。一個病人可同時有多種併發症或以某一種併發症為主。（1）循環系統異常，動脈硬化速度加快，周邊動脈硬化可產生間歇性跛行、壞疽，有的男性病人會有器質性陽萎。無症狀的心肌梗塞增加。（2）視網膜病變，是導致盲眼原因之一。近85%的病人會發生此併發症。（3）糖尿病腎病變，是糖尿病人死亡和勞動力減低的主因，也是腎衰竭、尿毒症的主要原因之一。通常需10至15年開始有腎功能的變化。高血壓會加速糖尿病患的腎病變。（4）糖尿病神經病變，在同一病人可能同時有幾種類型的神經病變，常為雙側，症狀包括麻木、感覺異常、感覺敏感和疼痛。自主神經病變表現，以腸胃道為主，可有食道功能障礙，吞嚥困難，胃排空遲緩，便秘或腹瀉（常為夜間腹瀉）。（5）糖尿病足,有通常足部護理以防止潰瘍形成。 
 

   生病期間的糖尿病處理 
省立新竹醫院  呂菁醫師 

糖尿病人在平時生活只要遵守飲食指導，按時服藥，按時就診，良好的運動習慣，幾乎就可以將血糖控制良好，維持良好的身體狀況，但是遇到感冒，腹瀉，或其它生病狀況常常就亂了腳步，在門診常看到病人只顧吃感冒藥或腸胃藥而將原先服用的糖尿病或高血壓的藥停下來，或者是腹瀉，生病味口不好時，不知道補充水分和營養，這樣都會造成血糖上升和脫水的危險。 

我們先就生病時血糖，酮體，水分和電解質的影響來明，受傷，悲傷，情緒壓力，手術，感染，疾病都會造成生理上的壓力，壓力時我們身體會分泌一些荷爾蒙，如皮質醇，腎上腺髓質，生長激  素升糖素。這些荷爾蒙會造成肝醣分解，脂肪分解，葡萄糖新生和酮體形成，在糖尿病患會造成血上升，隨著血上升會造成利尿作用，身體水分由小便排出，電解質流失，所以病人會覺得口渴，嘴唇乾燥，肌肉無力，疲倦，嚴重高血糖脫水會有休克，昏迷即高血糖高滲透壓非酮性昏迷。如果在幼年型糖尿病患會有酮體形成，病人會有噁心，食慾不振，如果形成酮酸中毒，會有腹痛，呼吸急促的現象，所以生病對糖尿病患是一大考驗。 

糖尿病患在生病時要注意那些事情： 

?如上面所說生病時血糖會上升，所以糖尿病藥物要繼續使用，必要時要增加劑量。 

?生病期間，要增加血糖檢查的次數，如果血糖上升要每　４平n時調整胰島素的劑量，在幼年型糖尿病患，或是血糖過高，或有噁心，嘔吐，最好每隔4~6小時檢查尿酮。 

?幼年型糖尿病患或注射胰島素的成年型糖尿病患胰島素的注射依下列方法： 

a.中效胰島素照平常量注射。 

b.短效胰島素每4~6小時注射，一次注射每日總量的10%，血糖高於300mg/dl加上大量酮體上升，可以注射每日總量20%，如果低血糖，短效胰島素則減量。 

?一般的感冒藥可以服用，但不要喝糖漿，以免血糖上升。 

?水分補充要足夠，白天時最好每小時喝240cc不含熱量，不含咖啡因的水份，必要時喝肉湯，補充鹽份。 

?飲食的原則為如果無法吃固體食物，就改吃流質，如果完全無法吃就要打點滴，飲食的量，如果血糖小於180，可進食平日飲食計劃中碳水化物的量。如果血糖介於180~250，可進食相當於15公克的碳水化合物。 

※15公克的碳水化合物： 

半杯蘋果汁，半杯至3/4杯汽水，1/4杯布丁，一片土司，3湯匙蜂密，半杯麵片粥。 

?如有下述情況要馬上就醫： 

a.持續嘔吐，無法進食。 

b.持續下痢，全身虛弱。 

c.呼吸困難。 

d.意識改變。 

e.持續性中度或重度酮體出現。 
 

   糖尿病的併發症 
813醫院　內科　李賢祺 

糖尿病的併發症很多，粗洛可分為長期及急性併發症： 

（一）急性併發症：血糖過高通常會造成多尿、多飲、多食及體重減輕，但最早的症狀也可能是酮酸中毒或高滲透度非酮病性昏迷。 

（1）酮酸中毒：胰島素依賴型糖尿病患者常發生，因缺乏胰島素以及升血糖激素治療或因感染，手術前情緒之壓力而引起。發作前可能先有厭食、噁心、嘔吐及尿液增加的情，之後可能有腹痛，意識狀態改變或完全昏迷。（註：血糖過低也可造成昏迷，臨床上需先測血糖值來區分。） 

（2）高滲透度非酮病昏迷：在持續地滲透性利尿作用之下，當患者攝取的水份不足從尿液中損失之量時便會發生嚴重的脫水，患者平均約缺少10公升的液體。一定要給多足量靜脈內液體。患者會出現口渴腹痛、噁心、嘔吐及至昏迷，通常死亡率大於50%。 

（二）長期併發症：主要有三種病變： 

（1）糖尿病性視網膜病變：新生血管生成及瘢痕形成可造成玻璃體出血及視網膜剝離，因此它是造成眼盲的首位原因。 

（2）糖尿病性腎病變：腎病變是造成糖尿病病患死亡與殘障的主要原因，平均發病的年限約為二十年，沒有特別的治療方法。若尿毒指數過高或氮血症症狀明顯，可能需要接受洗腎治療。 

（3）周邊感覺性神經病變：可造成麻木、感覺異常、嚴重的知覺遲鈍以及疼痛。另一個特別的問題是足部潰瘍，糖尿病患者應注意適當照顧足部以預防潰瘍的產生以及最後發生截肢的命運。 

此外自主神經病變可造成腸胃道的不適（包括便祕及腹瀉。）低血壓、膀胱功能異常、失禁以及男性的陽萎等等。糖尿病亦可造成動脈粥樣硬化的發生，進而產生冠狀動脈疾病，中風以及心肌病變，這些都是致命的併發病，因此糖尿病患者應隨時注意自己血糖值的變化，定時服藥及保持良好的運動習慣，以期儘量延緩糖尿病併發症發生的時間。