尿失禁-台灣醫療論壇

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作者 wendy 2007/7/1 上午 08:26:34

前言
尿失禁指尿液在不自主的情況下由膀胱經尿道流失，這種現象在客觀情況下可被觀察到。尿失禁是一種症狀而非一個診斷，會造成個人衛生及社交上的困擾，但不能算是正常的老化現象。
尿失禁的臨床症狀
真性應力性尿失禁(genuine stress incontinence, GSI)指日常活動中，如咳嗽、打噴嚏、跑跳運動或取重物等腹壓昇高時，沒有逼尿肌收縮卻有漏尿的現象，是最常見的婦女尿失禁種類。真性應力性尿失禁通常為瞬間或短暫發作，多無警告症狀。有應力性尿失禁症狀的女性，多數會有骨盆底肌肉或韌帶鬆弛，當腹壓增高時會因尿道的支撐不足，且因過度下移動導致壓力傳導不均而漏尿。真性應力性尿失禁的另一種原因為尿道括約肌閉合作用不良，因尿道封閉壓過低而漏尿，稱為內括約肌失常，這類病人常有較厲害的尿失禁症狀，但較固定的尿道位置。
急迫性尿失禁(urge incontinence)指在突發性的尿急症狀之後，來不及上洗手間而尿失禁。這種症狀可發生在任何時間，包括夜間休息、睡眠的時候，而咳嗽、打噴嚏時很少會瞬間漏尿。頻尿(白天排尿八次以上)、尿急(突發性的強烈尿意)、夜尿(半夜排尿二次以上)和急迫性失禁(尿急時來不及上洗手間而漏尿)是膀胱過動症(overactive bladder)的關鍵症狀；感覺神經機能異常的症狀有尿急迫、排尿疼痛、膀胱疼痛、壓力感和膀胱知覺喪失等。當急迫性尿失禁合併真性應力性尿失禁時稱為混合性尿失禁。
滿溢性尿失禁(overflow incontinence)的病人常有滴尿症狀，小便需要用力，不但尿流虛弱且膀胱無法排空。滿溢性尿失禁的原因有膀胱收縮無力或膀胱出口阻塞等，會造成初尿困難、尿流無力、中斷性排尿、排尿不乾淨、排尿後滴尿或急性尿滯留等症狀。
尿失禁的病因
一、真性應力性尿失禁
A. 膀胱頸(尿道)高度移動性(Urethral Hypermobility)：除了先天性結締組織鬆弛外，陰道生產時產道裂傷，造成骨盆底神經肌肉傷害、萎縮，韌帶、筋膜薄弱或斷裂，尤其是第二產程延長、胎兒太大(胎頭和產道不相稱)及使用產鉗輔助生產等，都是常見的原因，其它如更年期後荷爾蒙缺乏，造成尿道黏膜萎縮、韌帶鬆弛；至於長期咳嗽、便秘及搬重物等提加腹壓的生活習慣也是重要的病因。
B. 內括約肌功能不足(Intrinsic Sphincter Deficiency)：多次尿失禁手術失敗或骨盆腔放射線治療後尿道硬化，或子宮根除手術後自律神經失調等，都是常見的原因；其他病因有長期留置導尿，停經後雌激素缺乏合併尿道黏膜下層萎縮，或神經退化、肌肉張力減低等病變。
二、急迫性尿失禁
膀胱過動症指在膀胱儲尿過程中，逼尿肌發生不自主的收縮，包括A) 自發性逼尿肌不穩定(detrusor instability)：沒有明確的神經病變，可能是先天異常、停經後尿路萎縮、尿路發炎或結石的刺激、膀胱出口阻塞、應力誘發逼尿肌過度反應或純粹心理性因素等。 B) 神經性逼尿肌反射過度(detrusor hyper-reflexia)：有潛在的神經疾病，如腦中風、巴金森症或脊髓損傷等病變。
感覺神經機能異常(Hypersensitive bladder)：膀胱神經受到異常刺激，如間質性膀胱炎(Interstitial Cystitis)，常有頻尿、尿急迫、膀胱疼痛、下腹痛及壓力感等症狀。
三、滿溢性尿失禁
膀胱過脹後壓力上升，當膀胱壓大於尿道閉鎖壓時，尿液不自主的自尿道流出。原因有：A) 膀胱出口阻塞：如膀胱、尿道或其它骨盆腔癌瘤壓迫，或泌尿手術後傷口結疤、窄縮等。B) 神經疾病：如糖尿病膀胱神經病變或子宮頸癌根除手術等，造成逼尿肌收縮無力，膀胱無法排空，或因神經病變造成的逼尿肌與括約肌的收縮不協調。
四、暫時性或機能性尿失禁 - 例如譫妄，感染，萎縮性陰道炎，藥物影響，心理因素，尿量過多，活動不便，和大便阻塞(所謂DIAPPERS)等引起的暫時性尿失禁。
臨床評估
病史：記錄尿失禁的症狀，如咳嗽或跑跳時漏尿，或有頻尿、尿急、急迫性尿失禁及夜尿等。尿失禁發病期間長短及對日常生活的影響，都要記錄。那些是最困擾的症狀，對治療有何期望，以往治療的經過如何，過去的病史及最近使用的藥物等都要列入參考。病人可能被要求記錄排尿日誌，內容包括排尿時間、尿量和尿失禁發生的時機等。
理學檢查：一般檢查，包括心智狀況和活動能力，檢查有無下肢水腫及使腹壓增加的病因，如腹部腫瘤等；神經學檢查，評估病人的運動和感覺神經機能及神經反射等；肛診，檢查肛門括約肌的張力及反射收縮，有無大便阻塞；內診，最重要的為觀察病人漏尿的現象，咳嗽應力試驗(cough stress test)在觀察咳嗽時能否誘發漏尿，包括臥姿及站姿、剛解尿後或膀胱脹滿時測試。接著檢查有無陰道黏膜萎縮、陰道壁鬆弛，評估尿道高度活動性(Q-tip test)、膀胱下垂及尿失禁矯正測試(Bonney test)，最後還視需要測定殘尿等。

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實驗室檢查：驗尿，包括血尿、膿尿、糖尿的篩檢及尿液細胞學檢查等。其它項目有抽血定量尿素氮、肌酸旰、血糖和電解質等。進一步評估有腎臟攝影，陰道會陰超音波，膀胱鏡檢查，膀胱尿道排尿攝影以及尿動力學檢查等。尿動力學檢查(UDS)可評估膀胱的容量、彈性及感覺機能，觀察有無逼尿肌不穩定收縮或無力，測定尿道封閉壓、功能性尿道長度及壓力傳導比率或逼尿肌括約肌收縮不協調等問題，有助於鑑別診斷。尿動力學檢查時，有咳嗽漏尿現象而無逼尿肌壓力上昇時，是真性應力性尿失禁的典型表現，護墊測漏試驗可以客觀地評估病人尿失禁的嚴重程度。錄影尿動力學檢查(VUD)結合放射線透視的影像變化和尿動力學機能檢查，可提供最完整的膀胱、尿道解剖生理資訊，其適應症有：復發性尿失禁，有神經病變的排尿機能障礙及診斷不能確定等。
尿失禁的治療
一、保守性治療
行為療法：包括骨盆底復健，如基格氏(Kegel’s)運動、即骨盆底肌肉或提肛運動。放置陰道錐體或各種子宮托，生物回饋訓練，使用會陰肌力計輔助訓練，及骨盆底機能性電極刺激等。骨盆底機能性電極刺激治療時將電極放入陰道，以電流刺激尿道周圍橫紋肌及提肛肌等骨盆底肌肉，藉誘發週期性的收縮來治療應力性、急迫性和混合性尿失禁。其他的膀胱復健方法有按時解尿、改變飲水習慣等。罹患糖尿病、薦椎下神經損傷或子宮根除術後的病人，因逼尿肌收縮無力而有滿溢性尿失禁時，可採用潔淨間歇性導尿來治療，雖然部份下運動神經元傷害後的尿失禁可藉膀胱懸吊手術來矯正，但術後仍須膀胱訓練，少數可能需要一段期間的自行間歇性導尿或恥骨上引流。
基格氏運動又稱為提肛運動，可強化骨盆底肌肉的功能，改善應力性尿失禁的症狀。其作法如下：平躺時儘量收縮肛門肌肉，緊閉肛門，好像要忍住大、小便一樣(初學者可在解尿時，嘗試骨盆底肌肉收縮以中斷尿流，藉此抓住要領，但不要在解尿時練習)。骨盆底肌肉收縮後再慢慢放鬆，如此重複8-20遍，是為一節，每天作三節。平時坐著或站立時，隨時隨地都可作提肛運動。站立時，雙手交叉後置於肩上，腳跟併攏，腳尖張開呈90度，墊起腳跟，用力夾緊臀部三秒鐘以上，然後放鬆，如此重複10次以上。鍛鍊提肛運動必須持之以恆，一般要二個月到半年後才能見到效果。
藥物治療：必須參考膀胱、尿道的神經藥理學，基本原則如下：
(1) 應力性尿失禁：使用三環抗鬱劑如imipramine可增加膀胱容量和尿道封閉壓，改善尿失禁的症狀，停經病人可同時補充女性荷爾蒙。
(2) 急迫性尿失禁：抗乙醯膽鹼素(如 oxybutynin, tolterodine)、鈣離子拮抗劑或肌肉鬆弛劑(如 flavoxate)可以穩定膀胱，必要時可加上女性荷爾蒙或三環抗鬱劑。
(3) 滿溢性尿失禁：乙醯膽鹼素(如bethanechol)可加強膀胱收縮，有助於膀胱排空，甲型交感神經抑制劑(如phenoxybenzamine, doxazocin, terazosin)則可降低尿道的阻力。
二、手術治療
A、真性應力性尿失禁
1) 膀胱頸及尿道的高度移動性
手術的目的在使膀胱頸及尿道經懸吊而維持正常的位置。膀胱頸懸吊手術包括下列數種: (a) 腹式恥骨後懸吊：如Burch手術及MMK手術，前者的副作用較少，是腹式手術的經典。(b) 陰道式懸吊：由陰道前壁切開，將膀胱頸或尿道旁組織懸吊固定於腹直肌的筋膜，有多種手術方式(如Raz, Gittes, Stamey等)。 (c) 腹腔鏡膀胱頸懸吊術；腹腔鏡手術的成功率仍不如傳統的陰道懸吊術好。(d) 陰道旁修補原先用來治療膀胱膨出，也可用來治療某些尿失禁，當尿失禁合併重度膀胱膨出時則可採用美式足球的門柱式(goal post)手術。懸吊手術後，約有16-24%的病例會有排尿困難的問題，此時可以恥骨上引流、潔淨間歇性導尿克服，加上藥物治療，必要時可以尿道游離手術(urethrolysis)來化解。
2) 內括約肌功能異常
(a) 吊帶手術：可採用自體組織，如腹直肌肌膜或大腿側肌膜的筋膜做吊帶的材料，用來支撐尿道中段，此外也可用人工合成的材料作吊帶。前陰道壁吊帶(AVWS)手術利用自體的陰道組織就地作為吊帶，不須額外另開傷口來取組織，是UCLA Dr. Raz 推薦的療法。1996瑞典Dr. Ulmsten等提倡以無張力陰道吊帶(TVT)手術來治療尿失禁，可在局部、半身或全身麻醉下進行。手術方法簡單，傷口小、恢復快，一般在隔天出院，在北歐國家也有當作門診手術，不須住院。無張力吊帶因懸吊過緊，術後發生排尿困難時，可以藉微調改善。無張力陰道吊帶手術降低吊帶手術的門檻，且適用於所有真性應力性尿失禁，持久性好，長期治癒率應有九成以上。
(b) 尿道充填注射: 尿道下膠原蛋白(Contigen)注射，可在門診治療，適用於年老或手術風險高的病人。在局部麻醉下，藉尿道鏡或超音波導引，施行尿道黏膜下注射，增加尿道的閉鎖機能。注入的膠原蛋白經過一段時間後有可能會被組織吸收，所以必要的時候還要追加注射。尿道下注射自體脂肪的效果較差，近來則有注射矽膠顆粒懸浮液(Durasphere)的治療報告。
(c) 人工尿道括約肌植入術：是最後的救濟步驟，在女性病人比較少用。
B、急迫性尿失禁
當膀胱肌肉發生強直性收縮或逼尿肌-括約肌收縮共濟失調時，膀胱容量減少且內壓昇高，長久可能會影響腎臟的功能。為了減低膀胱的壓力及增加膀胱容量，可選擇施行膀胱擴大術，如蛤式膀胱擴大整型術，逼尿肌肌肉切開術，膀胱神經切除及膀胱剝離術等，或採用薦骨神經刺激療法。
C、滿溢性尿失禁
去除膀胱出口阻塞，如尿道游離術將懸吊太緊的縫線剪掉，放鬆尿道旁的纖維化組織，其他還有括約肌切開手術(TURBN)或尿路繞道(diversion)手術等。
四、其它替代性治療
利用各種形狀的子宮托(pessary)來提高膀胱頸，在陰道內放置子宮托可以增加尿道功能長度及閉鎖壓，減輕應力性尿失禁的症狀，適合各種輕度至重度的應力性尿失禁。另一種方式為放置尿道塞(urethral plug)，有些尿道塞還可用遙控器來開關。最後，如果須要長期導尿時，記得自我潔淨間歇性導尿會比長期留置導尿好。
結論
尿失禁是一種相當惱人的症狀，但不要視為正常的老化現象。尿失禁會造成個人衛生、家庭生活及社交活動的困擾，但經正確的診治後，大部份的症狀都可獲得改善、痊癒，生活品質可以明顯提昇，所以有尿失禁苦惱的女性朋友，請儘早接受檢查、治療，通常都可獲得不錯的效果。

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尿失禁問題
尿失禁問題，女士不可掉以輕心

很多人對「尿失禁」的情況都置諸不理，以為只有老人才會有尿失禁的問題；有些人甚至將之概括在婦科病之中；或者以為只有小孩才會「尿失禁」，若發生在自己身上，一定會予別人錯覺，以為自己機能上不成熟。

據泌尿外科醫生郭天福稱，全世界大多調查顯示，世界各地患有尿失禁的女性超過 1 0 % ，住在老人院而患有尿道症狀的老人很多時更逾 5 0 % 之多。

「尿失禁」可影響正常社交及日常生活，若不正視，甚至可引起其它併發症。而且，「瀨尿」已再不只是公公 ﹐ 婆婆的問題 , 而是每位年輕女性甚至是男性都有可能面對的問題。

尿失禁應關注

時至今日，尿失禁在全球的疾病當中已是一個很重要的問題。郭天福醫生稱雖然此病一般不會對生命構成威脅，但郤對生活質素有很大的影響，甚至會影響患者的性生活使兩性關係出現問題，應及早醫治。

究竟甚麼是尿失禁？郭天福醫生表示失禁是身體毛病的一種徵兆，它是由於一個人不能自主控制小便的排放，有些病者甚至會影響大小二便。失禁較常見於女性、老人、神經系統疾病患者及需要長期住院的人士。

常見的尿失禁病人

為何會有尿失禁的出現 ﹖ 郭醫生概括指出以下幾種人士較常患有尿失禁，主要是因為尿液在膀胱裏的儲存受不到應有的控制所導致：

婦女因生理構造關係或受生育的影響，使骨盆底肌肉鬆弛導致尿失禁。
很多泌尿系統出現毛病的人士例如膀胱炎，前列腺肥大症等，都極有可能同時患上尿失禁的毛病。另外這些人可能有較多便秘的情況出現。
凡患有大腦神經疾病的人士，如中風及老年痴呆症等都有機會引致小便失禁。
脊髓或周圍神經有毛病的人士會因小便控制失調導致失禁，如脊骨有毛病，退化，損傷或是糖尿病引致的神經問題，都可引致失禁。

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尿失禁的種類

尿失禁有多種分類，在健康婦女之中尿失禁常見的有兩大類 ﹕

急切性尿失禁 ( 膀胱過動症 )
膀胱其實是一團肌肉，中間是用作儲尿，而儲尿過程中，壓力要維持在低水平，但當膀胱肌肉收縮比正常高時，就會做成尿頻，嚴重的會做成尿失禁。
一般年輕女士、中年人及老年人都可能患有尿失禁。患者會出現尿頻或有突發性強烈尿意。年輕女士患有尿道炎都可做成短暫時期的尿頻或尿失禁。不過，一般經藥物治療後，不久便能康復。

壓力性失禁
由於骨盆肌肉鬆弛，導致尿道控制能力降低。因此，當膀胱內的壓力增加時，失禁的現象便會產生，如大笑、咳嗽、打噴嚏、跑步等，都能觸發尿失禁。壓力性失禁患者多屬於婦女、老年人、身體肥胖以及長期咳嗽的人士。
應及早垂詢醫生
尿失禁是可透過多種不同的途徑去醫治，其中分單純性及複雜性。者應先尋求家庭醫生或泌尿科醫生作詳細檢查。
醫生通常會詢問詳細的病歷，包括生育歷史，並替患者作全身檢查，包括神經系統的檢查，必要時更會借助 x 光或尿液化驗。不過，最直接及徹底的檢查方法是尿道功能測試包括動力學檢查以找出病源。
醫生會為病人提供多種治療方法，其中包括藥物治療，物理治療及手術治療等。雖然藥物治療已有很長的歷史，但由於有很多副作用如口乾，便泌等，因此不甚受患者所採用。不過，現今的藥物較以前進步不少，如 Tolterodine ，副作用遠較傳統的治療藥物為少，較容易被病者接受。
此外，在病人的日常生活上亦要作出調節，首先醫生會要求病人正常喝水，若喝水太少會導致精神不振，口臭，便秘等毛病。醫生會教導喝水時間要配合。減少飲用酸性飲料。食物要配合，多吃蔬菜，幫助腸胃的活動。
最近，在醫學上對尿失禁的醫治有新的發展，就是「電極剌激」方法，已有臨床報告出現，未來將會有更加多資料透露，有助應用於治療上。

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