Lithium 對於抗精神病藥物無反應的精神分裂症患者,約有50%可用此藥物獲得情緒上及精神病性症狀的改善。與抗精神病藥物兩者合用是否會增加神經毒性仍未有定論。 Benzodiazepines 主要用於急性期的激動焦慮及改善病患睡眠障礙與焦慮的症狀,對於精神病性症狀是否有改善效果,有的研究認為有,有的認為沒有。Ex:Alprazolam(Xanax) 5mg/day(10#) 4 weeks可以改善大約一半病人的幻聽、妄想,無法決定哪些病人會有效果,必須評估此種藥物的濫用及病人若藥物服從性(compliance)不佳時會造成禁斷症狀,故考慮試用2~4週於對抗精神病藥物反應不佳,沒有濫用藥物及人格異常病史的病人。 Propranolol (Inderal) 對於抗精神病藥物治療反應不佳的病人,併用此藥或許有反應。它可以增加抗精神病藥物的作用,可能的原因是藥物的交互作用造成抗精神病藥物血中濃度較高。另外可能對慢性的病程惡化有作用。通常可用高劑量,病人可以忍受,例:40~80mg twice a day , increased every other day until intolerable side effects occur (收縮壓<90mm Hg or a heart rate <50 beats /min)。可從160mg用到1920mg,通常至少要240mg/day使用2個月 Carbamazepine (Tegretol) 對抗精神病藥物無反應的病人,使用此藥或許可以改善激動及攻擊性,但研究顯示其差別有限,所以只有在前面幾種藥物都無效後才嘗試使用,或者是病人非常不穩定或併發躁症者使用。 抗精神病藥物的副作用及治療 錐體外副作用(Extrapyramidal side effects, EPSEs) (1) 巴金森氏症候群(Pseudo-parkinsonism): 約五分之一病人會經驗此副作用,最常見。通常在治療過程中逐漸出現,會有顫抖(tremor)、動作慢(bradykinesia)、僵硬(rigidity)、口水外流(sialorrhea)等類似巴金森氏症候群的反應,治療方法有:降低抗精神病藥的用量,使用抗巴金森氏症的藥物( trihexyphenidyl ,benztropine )、diphenhydramine ( 亦有anticholinergic的作用,且最具sedative ) (2) 急性肌張力不全(Acute Dystonia) 好發於年輕個案,男性多於女性。在開始用藥或調高劑量的第一個星期出現,症狀為橫紋肌不正常地收縮,尤以頭頸部肌肉更常見,如眼球上吊、舌頭外吐、捲舌、吞舌、牙關緊閉、下巴斜一邊、頸部後仰或歪斜,甚至軀幹扭曲等無法自主的動作,嚴重者甚至影響吞嚥及呼吸。可用Benztropine 1~2mg or diphenhydramine 25~50mg, IM or IV.等來治療,另可口服anticholinergics 兩週來預防此種症狀再發生。 (3) 靜坐困難(Akathisia) 是否屬於EPSs仍有爭議,成因了解最少,可能跟adrenergic system有關。於用藥後數天至數週發生,病人主觀的覺得非常焦躁不安,精神要崩潰的感覺,而且會坐立難安,一直動個不停。治療可用Beta-blocker (propranolol 30~120mg/day)、Benzodiazepines ( lorazepam,clonazepam ),停用或降低抗精神病藥物的劑量也可改善。 (4) 遲發性不自主運動(Tardive Dyskinesia, TD) 年紀大、女性較易發生,通常持續使用抗精神病藥半年以後發生,甚至數年後才出現,但也有3~4個月就出現此副作用者。屬於不規則之不自主動作,最常見於咀嚼肌肉﹝舌、唇及咀嚼相關臉部肌肉﹞,也可呈現不住眨眼,軀幹扭曲或手腳不規則動作。目前無有效治療方法,停用抗精神病藥也不太能改善此副作用。 抗精神病藥惡性症候群(Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS) 少見,但極為嚴重,24~72小時內急劇惡化,死亡率可達15-30%。出現發燒(41°C)、嚴重EPS、肌肉僵硬,伴隨自主神經系統失調現象:大量盜汗、呼吸、心跳、血壓不穩定,意識也會有障礙。會有Creatine kinase (CK)、WBC count increase的現象,但並非診斷的必要條件。須停止抗精神病藥物,採用支持療法,給予較強的骨骼肌鬆弛劑 (例:dantrolene),近年發現給予dopamine agonists (amantadine, bromocriptine ) 亦有助益。 Hematological Adverse Effect 0.8%的病人會有WBC暫時下降的現象,agranulocytosis的發生率很小﹝clozapine例外﹞,而且通常會發生在頭一個月。 閉經及溢乳(Amenorrhea and Galactorrhea) 可用dopamine agonist (bromocriptine, amantadine),通常可在半個月後改善。 Hepatic Dysfunction Chlorpromazine較為顯著,約有1-2%的病人發生,多發生於用藥後第一週,症狀輕微,通常2-8週後就會改善,可考慮改用其他藥物(尤其是nonphenothiazine類) Temperature Dysregulation and Dermatological Effects Temperature Dysregulation可能是由於抑制下視丘體溫調節作用造成。 有些病人會有皮膚過敏現象,特點是日光照射部位較為嚴重(光敏感現象)。因為精神病藥物三環的結構會吸收紫外線,產生了容易曬傷、產生不正常的色素沉澱、疹塊,所以要教導病人做好防曬的工作,若已產生這樣的副作用,可用antihistamine,若很嚴重,當然要停藥。low potency 大劑量較易發生此副作用。 Ocular Effects 跟皮膚的光敏感反應相同原因,low potency大劑量服用可能發生眼球角膜、水晶體、視網膜色素沉積 Sexual Dysfunction 可能在性反應的各階造成抑制作用,包括性慾降低、性高潮減少、男性勃起、射精障礙等,thioridazine最常見,有多種可能造成此副作用的作用機轉(sedative, alpha-adrenergic…),精神分裂症本身可能也會造成性功能的問題,故須辨別(例如停用藥物後是否有改善。) Seizures Low potency較易發生,尤其是chlopromazine,其次是trifluoperazine, perphenazine;thioridazine, molindone, fluphenazine, haloperidol最低,clozapine也有引發的可能性。有癲癇病史的個案,避免使用大劑量,可合併BD使用使劑量降低。 Weight Gain 通常在頭12週,大約會增加3-9磅。造成的原因也是很多,藥物只是其中之一,其他可能的原因包括:對食物的偏好改變,食量增加,缺乏運動。唯一的治療方法是:運動、限制飲食。 Psychogenic Polydipsia 大量飲水 (polydipsia)(每日接近 10 升)或大量飲水行為及水中毒 (water intoxi-cation )、低血鈉的現象常在慢性精神病患,特別是精神分裂症患者中出現,此一現象可能帶來相當嚴重之併發症,如躁動、痙攣、昏迷。大量飲水行為的成因,至今仍未有定論,但其重要性在近十年來逐漸受到重視。早期認為是鋰鹽或抗精神藥物 引起口渴之副作用,但此觀點目前頗受質疑。有學者認為可能是下視丘或海馬迴的功能障礙所引起,幻覺及心理因素為重要因素。另外有學者指出此類患者多合併煙癮並提出其成因可能因為尼古丁刺激vasopressin所引起。也有研究發現水中毒之慢性精神分裂症病患酒癮比率較對照組為高,而提出水亦可能為被濫用物質之概念。 生物性的治療除藥物治療外,另有電痙攣治療,主要針對藥物治療反應不佳,對藥物副作用無法忍受的病人,在急性發病或惡化時的治療,一般而言,電痙攣治療對精神分裂症的解組、激動,及緊張性症狀的治療效果較佳。 由於精神分裂症是一種慢性的精神疾病,在漫長的病程中,需要有良好的情緒、家庭及社會的支持,因此治療需包括個別與團體的心理治療、社會的治療及復健。 個別心理治療的重點在支持性的治療,包括情緒的支持,改善焦慮、恐懼、失眠,疾病的衛教與適應,生活、藥物、工作、家庭的諮詢等。團體心理治療的重點則在於情緒的支持、疾病的適應,人際互動的增進,社交技巧的訓練等。 由於精神分裂症的家屬負擔許多照顧病人的責任,因此家庭的治療也相當重要,重點主要在對家屬衛教疾病與藥物,情緒的支持,減少高情緒表露﹝敵意、批評、過度保護與干涉的態度﹞,如何照顧病人的諮詢等。 精神分裂症和一般疾病不同,由於病的本身還會影響到社會生活功能退化,所以必須接受復健治療才能恢復的更好。復健在幫助病人重建社會可接受的行為,適應社會生活而重返社會,透過有意義、有目的的活動達到治療與復健的目的。 .實用精神醫學:台大醫學院出版,李明濱主編 .Applied Therapeutics:The clinical use of drugs,7th edition
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