糖尿病血糖控制狀況的監控 
省立新竹醫院　新陳代謝科　主治醫師　楊宏智 

糖尿病血糖控制的好壞和併發症是否發生是有相當密切的關係，所以每個糖尿病患都應該在可能範圍內將血糖控制好，怎樣才算血控制好，憑病人本身自己的感覺是相當不準確，因為可能血糖很高也可能不感到任何的不舒服，所以一定要憑檢驗才能了解糖尿病控制的好壞，本文就是對這些檢驗方法及用及判讀做一個介紹。 

抽血來驗血糖當然是一個最基本的方法，一般做血糖檢驗會將血球與血漿分離，測得的是血漿血糖，理想的血漿血糖飯前應該在八十至一百二十毫克／百毫升，若大於一百四十就應該採取一些步驟降低血糖，飯後血糖應小於一百八十，若大於二百，則應該採取一些步驟降低血糖。至於要多久檢驗一次才算標準，要看糖尿病的種類，治療方式及血糖控制情形，若一個以食物及口服藥物控制得很穩定的第二型糖尿病人，一個月驗一次空腹血糖差不多就可以了。若病人是接受胰島素治療，空腹血糖很好，不表示一天中的血糖都好，所以一天多次的化驗才能了解血糖控制的好壞，在一個以胰島素控制還不錯的第二型糖尿病病人，可每隔一到二週就化驗一天中二到四次的血糖，若是第一型糖尿病病或血糖控制不好的第型糖尿病病人，應該要每天化驗血糖，一天內化驗的次數要看病人的接受程度，長期地一天化驗四次以上血糖也不會嫌多，每天做多次血糖測定最大的好處是隨時可以調整胰島素劑量，這樣對血糖的控制是有相當大的幫助。 

剛才所提到要經常或每天化驗血糖，當然不可能是在醫院裡抽血化驗，利用的是一個可隨身攜帶做自我血糖監測的血糖機，只要以一個特製針頭扎一上手指，擠出一滴血，滴在試紙上，經過一會兒，血糖結果就會顯示出來。這個血糖機所採用的血液標本並沒有分離出血球與血漿，所測得的是全血血糖，它的值比剛才所提的血漿血糖大約要低百分之十五，不過有的機器顯示時己經加上了百分之十五。目前血糖機主要問題還是在它的準確性，血糖機的可容許誤差是百分之十，不過偶而誤差會大於百分之十，這樣的準確度對診斷糖尿病可能會有問題，不過當做調整胰島素劑量的參考有很大的價值。 

用尿糖試紙來自我監測尿糖是一個比較老的方法，在一般侐糖超過一百八十／百毫升，尿中就會出現糖分，但在一個糖尿病病人，可能血糖在正常範圍，還是有尿糖存在，相反地，也有可能血糖很高而尿中卻沒有糖分，所以用尿糖來監控糖尿病的控制是一個不夠準確的方法。 

目前有方法可監視糖尿病的長期血糖控制，那就是糖化血色素的測定，它代表的是最近二到三個月的平均血糖，正常值是百分之四到百分之六，一個簡單的平均血糖估算方法可以拿糖化血色素的上限百分之六對應平均血糖一百二十／百毫升，糖化血色素上升百分之一，大約代表平均血糖上升三十，糖化血色素是百分之八表示的是最近二到三個月平均血糖大約是百八十，糖尿病病人希望控制糖化血色素在百分之七以下，若超過百分之八，就應該採取一些步驟改善糖尿病的控制，糖化血色素應該每三個月左右測量一次。 

以上所提都是糖尿病病人監控血糖控制的方法，其目的就是不斷地調整或改善其治療方式，使長期的血糖儘可能接近正常，以期達到減少糖尿病併發症的目標。 
 

   內頸動脈狹窄引發中風 
洪振德內科診所　內分泌專科醫師　洪振德 

如果你最近覺得有陣發性耳鳴、頭暈那種感覺就夏日蟬鳴陣陣襲來，或則是說話含糊不清，有時連喝水都會嗆到喉嚨。建議你快到診所，詳細檢查頸部，是否存在內頸動脈狹窄。 

腦中風可分為兩類－出血性和梗塞性，凡有糖尿病又合併高血脂症、姿勢性低血壓、抽煙習慣、或年齡在50歲以上者，尤其容易罹患梗塞中風。 

近幾年，因為超音波的神速進步，使我們可以利用雙併式頸動脈超音波來診斷總頸動脈和內頸動脈阻塞。頸動脈阻塞在超音波的診斷標準，包括：（一）在B  mode下發現血管內充滿高回音的物質。（二）在橫切面下，頸動脈的博動消失。（三）都卜勒的血流訊號消失。當梗塞面積達到一定程度，就會爆發中風。 

在美國，約每十名梗塞性中風，就有三至四名內頸動脈狹窄的阻塞面積超過50%。在日本，約每十名梗塞性中風，只有一名內頸動脈狹窄的阻塞面積超過50%，絕大多數的中風病人，其內頸動脈狹窄的阻塞面積在10%到50%之間，國內也開始有方面的研究，結果大致和日本相似，可能和東方人飲食習慣逐漸西化有關。 

這類病患在預防中風最須注意多補充水分，以免血液太濃稠造成血管梗塞。此外，注意保暖身體，清晨的空氣較冷，可能使原來就不甚通暢的血管收縮導致中風，所以非不得己不要在清晨作運動。還有洗澡最好不要泡浴或是三暖，避免喪失過多水分引發血管梗塞。 

中風是個人的不幸，更是全家人的不幸，因此，糖尿病患者合併高血脂症、姿勢性低血壓、抽煙習慣或年齡在50歲以上者，最好能定期接受頸部血管超音波檢查。 
 

   胰島素補充療法之進展

1923  年胰島素問世，是糠尿病治療史上的重大里程碑。胰島素補充療法，不僅成了第1型病患維繫生命的諾亞方舟，也成了不少第2型病患改善病情控制的希望所寄。七十年來，素製劑種類越來越繁多，品質也越來越精純。八十年代基因工程合成了人類胰島素後，更保證了胰島素供應將永無匱乏之虞。

然而胰島素補充療法，儘管行之有年，畢竟無法巧奪天工。例如1993年發表的「糖尿病控制與併發症試驗」（DCCT），除了肯定第1  型糖尿病積極治療的成效外，也顯示了一日多次注射胰島素或使用注射幫浦（CSII）的實驗組，他們九年下來的平均糖化血色素值（HbAlc），十分難得的維持在7%  上下，這項成績顯著地優於接受傳統治療者的9%。不過，積極治療者中，也只有不到5%  的人，能夠將HbAlc控制在6.05%以內（相當於沒有糖尿病境界），而且該組病人嚴重低血糖的機會三倍於傳統治療組。

至於接受一般照護的第1  型病患，HbAlc?/FONT>9%  以上。國外稍好的報告，約有一成半甚至兩成的病人，能常保HbAlc在6%以內；反觀國人第1型病患，歷年體檢都只有不到一成的人擁有這份傲人的成就。

由於DCCT肯定了嚴格控制的好處，使得經由積極治療，獲得近乎正常的血糖值（near-normoglycemia  ），成了一項值得追求的目標。然而使用目前市售的胰島素製劑，即使排除由於個體及注射部位吸收的差異，所造成的影響後，實際上也不可能塑造類似乎正常胰島分泌的環境。當今皮下胰島注射療法，若欲正常化血糖，得冒造成嚴重低血糖或高胰島素血症之風險。 

注射單體態（monomer）的速效型人類胰島素，例如已於美國上市的LysPro  製劑，或可達成近似生理之餐後胰島素分泌形態，與餐前30分注射短效胰島素耆相較，進食前注射  LysPro可顯著降低餐後血糖之升幅，因此使用速效型胰島素或可改善積極治療患者之生活品質。然而成功治療第1  型糖尿病，有賴於鋪陳足以壓抑肝臟葡萄糖產出，卻又不致造成半夜低血糖之胰島素基礎分泌，惟迄今仍無理相之長效性胰島素可用。由於胰島素化學及分子生物學之進展，未來也許有望生產作用更近乎生理功能之胰島素，及攸關調整血糖控制之其他胰島素細胞激素，如此當可進一步提昇糖尿病治療之績效。 

   臨床醫學研究中心　蔡世澤

糖尿病之醫療、社經影響

糖尿病「古己有之，於今為烈」。在開發中以及新與工業化國家（如台灣），糖尿病的發生率（incidence）及盛行率（prevalence）正在快速的增加中。1990年時，據估計全球約有八千萬名的糖尿病患，至2000年時，預估將倍增成一億六千萬人。

糖尿病由於其可能導致的殘疾（disability）、縮短的生命餘年、乃玉於龐大的醫療開支，在在令其成為全球關注的公共衛生課題。目前糖尿病在絕大部份的國家，都排名在死亡原因的前七內。在台灣，自1979年起糖尿病始終高居十大死亡原因的第五名，而且更是十大死亡原因中，死亡率增加速度最快的一種疾病。儘管實際的醫療花費與間接的社會成本與人損失不易估算，但糖尿病加諸於任何社會的負擔卻是極其可觀的。以美國700萬名業經診斷的糖尿病人為例，他們雖然只佔全美總人口的2.8%，但在1992年時，卻耗掉所有保健經費的5.8%。據估計美國在1992年時，花在糖尿病的總費用約為920億美元，其中直接的醫藥支出為452億美元，而間接的費用則為466億美元。 

華人糖尿病盛行狀況

佔全球人口五分之一的華人，其盛行率高低，對世界糖尿病人口的推算，向來扮演著「舉足輕重」的角色。例如1980年前後，整個中國大陸的糖尿病盛行率約在1%左右，是以以往全大陸估計約有一千萬以上的糖尿病患者。最近潘孝仁等重新調查22萬名25歲以上的成年人，發現大陸糖尿病盛行率己上升到2.5%，所以大陸目前糖尿病人口，可能已有兩千萬之多。 

1994年Paul  Zimmet等以華人中糖尿病盛行率最高的模里西斯（Mauritius）華裔（1990年13.1%）、居中的台灣（埔里、周碧瑟等調查1987-8年6.9%）及最低的大陸大慶地區（1986年1.6%）為估算基準，假設15年後（2010年），台灣地區（香港類同）糖尿病上升至模里西斯的盛行程度，而大陸地區則相當於台灣九十年代的半數，那時候，台、港、大陸將各約有139萬、50萬及2,960萬名糖尿病人。若再假設2000年時，各地盛行情適為1994年與2010年時的折衷（半數），那台、港、大陸三地的糖尿病人口，則將分別為112萬、41萬及1,840萬人。 

論者以為此等估算或因計算基準偏高恐有失真之嫌，然而對照蔡詩顯、戴東原等，在1970、1979及1988年在台北市的三次調查，40歲以上糖尿病盛行率逐次增高（由5.1、7.1而8.2%）的事實；以及印證潘文涵等最近全島普查，城鄉一體增加的盛行率報告；台閩地區糖尿病人口在公元兩千年時，達到百萬之譜的預言極有可能成真。 

最新糖尿病診斷與分類建議

在沿用1979年美國糖尿病資料小組（NDDG）與1980、1985年世界衛生組織（WHO）的糖尿病診斷分類辦法近20年後，學界對於依照主要治療辦法，將糖尿病大別為胰島素依存（賴）型（NIDDM）的說法，漸感有誤導視聽之虞，因此歐洲學者很早就倡議以第１，第２型取代IDDN及NIDDM的命名。另一方面，援弔空腹血漿糖（FPG）140mg/dl或口服耐糖試驗（OGTT）2小時血漿糖（2hPG）200mg/dl的診斷標準，判定得病與否時有分歧，何況OGTT耗時、費錢，且不為病患或臨床醫師所喜。因此美國糖尿病學會（ADA）自1995年起，邀集大西洋兩岸專家研議，並於1997年7月推出一份嶄新的診斷與分類建議，此等方案目前尚待WHO與國際糖尿病聯盟（IDF）修正背書，以便成國際共識。1997年ADA版本的要點在於 

1.強調病因分類（etiologic  classification），廢除IDDM，NIDDM命名，改以第１、第２型（1,2用阿拉伯數字，而非羅馬數字表之）稱呼最常見的兩種糖尿病，此外還取消1985年WHO版營養失調型糖尿病（malnutrition-related  DM,  MRDM）分類，將其中因胰島素纖維維鈣化病變（fibrocalculus  pancreatoparhy）所致之糖尿病，改列為其他類型糖尿病。

2.保留妊娠性糖尿病（GDM）及葡萄糖耐量異常（IGT）等舊稱及定義，另加入空腹葡萄糖異常（impaired  fasting  glucose，IFG）新詞彙，IFG乃FPG介於110及126mg/dl間，為相對於IGT（由OGTT而來）的葡萄糖耐受性「灰區」。

3.摒棄OCTT為臨床診斷、甚至流病研究工具，擱置納入糖化血色素（HbAic）為診斷依據的構想，轉而肯定空腹血糖測定的簡便性，並參酌高盛行率族裔（如Pime  Indian、南太平洋島民）以及埃及與美國本土的流病數據，修正空腹血漿糖126mg/dl（7mM）為新的診斷「分水嶺」。

因此，如困採信病史並沿用WHO舊標準（合OGTT），美國40-74歲成成年人的糖尿病盛行率為14.26%，相對而言，以病史及新標準（只計FPG>  126mg/dl）為推算基準，則只有12.27%的美國成人罹患糖尿病（減少14%）。這2%的出入，源自其中1%因診斷標準降低為126mg/dl而來的新增案例，與捨棄OGTT喪失了3%空腹血糖正常或稍高（IFG）、但2h  PG異常的所謂未經診斷的糖尿病患（undiagnosed  diaberes）之間的差異。

4.第１型糖尿病篩檢，不切實際，第２型糖尿病亦不應進行全篩檢，只宜針對45歲以上成人及高危險群行之，此時亦以空腹血糖為最佳切入方法。

儘管ADA新案尚未完全底定，而且可以預見將來，分類勢必因層出不窮的新發現，而需要隨時修正。但倚重空腹血糖的診斷趨勢卻與我們多年來的研究心得與工作信念一致，亦可望調低FPG門檻，提前發現更多「早期」糖尿病或未經診斷之糖尿病，如果再經由適度的醫療介入（intervention），相信必可大幅度扭轉糖尿病患大、小血管病變叢生的悲情命運。 

口服降糖藥物的新貌

應用口服降糖藥物（oral  hypoglycemic  agents,OHA）治療第2型糖尿病，已近四十年。目前國內通用的OHA的作用方式不同，可以單獨也可以合併使用，其中，SU降低血糖效果強過雙胍類。當第2型糖尿病無法以飲食或運動療法，達成其控制目標時，除非症狀嚴重或空腹血糖經常超過250-300mg/dl，需要考慮立即使用胰島素外，否則應該先行試用OHA。一般而言，投予OHA的時機過遲，而該改用胰島素時，決定又不夠明快，是目前使用OHA時常犯的錯誤。 

近年來還有一些新的OHA陸續叩關。例如α-解糖抑制劑（α-glucosidaseinhibitor）可以直接作用於腸道，經由抑制雙糖分解、減緩單糖吸收，而有助於遏阻飯後血糖的竄升。目前此類藥物與傳統OHA合併使用時，療效似乎更為顥著。

至於1997年春，甫由美國藥物食品管理局（FDA）核准上市的troglitazone，是種嶄新的合成口服藥物。Troglitazone可能借助增進胰島素在肝臟、骨骼肌及脂肪組織等標的器官的作用，降低胰島素抗拒性（insulin  resistance）。由於Troglitazone以胰島素促敏劑之姿，呈現改善第2型成因的可能，遂令其成為治療第2型糖尿病的明星藥物。目前troglitazonek  大都與其他OHA甚至胰島素併用，頗收紅花綠葉之效。例如在早期的臨床試驗中，222每日服用400mg  troglieazone達6個月之久的病人，每日約可減少58%的胰島素使用，其中更有15%的病人得以停用胰島素。但不久前外電報導，使用troglieazone患者發生嚴重肝功能異常，值得進一步密切追•W。

提昇糖尿病照護績效之新策略 

根據1991年WHO  「全國糖尿病計劃指南」中所建議的組織架構，每個地區可以依據醫療資源的豐儉，設計及發展出不同層次的糖尿病照護服務。

目前在國內絕大部份地區，短期之內應該大量建構糖尿病小組（diaberes  team  ），以期滿足民眾的照護需求。所謂的糖東病小組，通常由一名醫師及一名專業衛教人員組成，這是提供高品質糖尿病照護及衛教的基本單元。領導小組的醫師，不僅要對糖尿病有著廣泛的興趣，而且要負責照料新、舊病患及其可能的併發症。來自不同專業背景（護理、營養、衛生教育、藥劑）的衛教人員，則應具備教育病患的豐富知識與嫻熟技巧。 

至於再上一層的所謂糖尿病單位（diaberes  unit  ），則是由一位新陳代謝內分泌專科醫師，加上專職衛教人員以及三位以上的糖尿病專業人員如營養師、腎臟科醫師、眼科醫師所構成。這個單位承上啟下，一方面接受糖尿病小組轉介來的，需要深入照護的個案，另一方面也把複雜的個案，再轉介到糖尿病中心（  diabetes  center）去接受更進一步的處理。

擔任三級照護、接受轉診的糖尿病中心，通常至少有一位新陳代謝內分泌專科醫師，兩名來自不同背景的衛教人員，數名精通各種糖尿病併發症診斷與治療的醫師，以及兩名具有其他互補功能的專業醫事人員。這些來自不同背景的成員密切配合，足以規劃糖尿病患的整體照護。理想中，糖尿病中心尚應具備研究開發的功能，因此，教育和專業訓練工作便成了中心的經常業務。 

近年來，為了落實糖尿病「早期發現、妥善治療、長期追•W、全面照護」的具體目標，衛生署與糖尿病學會、糖尿病衛教學會參考WHO構想，積極策劃與強化國人糖尿病照護體系。首先自民國80年起，衛生署陸續輔導成立了41  家糖尿病人保健推廣中心（保健教室），除了開發教材外，並透過結合醫師、護理師及營養師等，實施團體衛教與個人指導，以期提昇病患自我照護與控制之技能，進而降低糖尿病所引起之殘障與早期死亡。

自84年11  月起，衛生署復推出由國內專家設計的糖尿病護照，發放糖尿病患使用。最近衛生署又在宜蘭、彰化、高雄三地，企劃結合當衛生局、教學醫院、醫師公會及基層醫療院所資源，共同規劃成立「糖尿病共同照護網」（siabetes  shared  care  ），期望透過「醫療」、「預防醫學」與「衛生行政」的整合力量，讓糖尿病患均能就近得到良好的照顧。此等產官學共同努力的工作模式，或可望為國人糖尿病照護再創新猷。