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自墊醫療費用核退
 
 一.全民健康保險保險對象有下列情形之一者,得依「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」規定申請核退醫療費用。

「1.國內:通常保險對象生病,一定要到特約醫院或診所就醫,但是因為緊急傷病或分娩不克前往特約院所就醫,需要在非特約醫療機構就醫時,可以檢具費用明細、收據正本、診斷書和核退申請書,申請核退醫療費用。(請向就醫院所所屬轄區之分區業務組申請)」

「2.國外:保險對象如到國外、大陸地區旅遊或處理事務,臨時發生不可預期的傷病或生育情事,必須在當地醫療院所立即就醫時,也可以檢具收據正本、費用明細、診斷書、當次出入境證明文件影本和核退申請書申請核退醫療費用,核退標準則依全民健康保險給付規定核實支付,惟訂有上限,以支付國內醫學中心標準為最高之上限額,並每季公告,每季上限金額請見本頁附件。(請向投保單位所屬轄區的分區業務組申請)」

「特別提醒您:」

「 在中國大陸地區就醫,自95年4月1日起,申請核退住院5日(含)以上的自墊醫療費用核退案件,相關醫療文書必須先在大陸地區公證處辦理公證書,再持公證書正本向國內財團法人海峽交流基金會申請驗證後,才可以採認。自99年4月1日(出院日)起,申請之醫療文件僅須醫療費用收據正本及診斷書須辦理公證驗證。」

「3.申請期限:上述緊急傷病或分娩的醫療費用,一定要在急診、門診治療當天或出院當天起算六個月內,經由投保單位向本局轄區分區業務組辦理核退手續。」

「4.申請方式:可由投保單位向本局轄區分局區業務組辦理核退手續,另可親洽本局各分區聯合服務中心或以掛號郵寄方式提出申請,如尚未返國得委託他人代為申請,請出具委託書,格式不拘,聲明未回國原因及受委託人姓名、身分證號等內容。」

「5.申請文件:須檢附醫療費用核退申請書(本頁附件)、醫療費用收據正本及費用明細、診斷書及當次出入境證明等文件。」

「6.申請單位:行政院衛生署中央健康保險局各分區業務組:」
各業務組 地         址 轄  區  範  圍 聯絡電話
臺北業務組 台北市公園路15之1號 台北、宜蘭、基隆、金門、連江 (02)25232388
北區業務組 桃園縣中壢巿中山東路3段525號 桃園、新竹、苗栗 (03)4339111
中區業務組 臺中巿市政北一路66號 台中、彰化、南投 (04)22583988
南區業務組 臺南巿公園路96號 雲林、嘉義、台南 (06)2245678
高屏業務組 高雄巿三民區九如二路157號 高雄、屏東、澎湖 (07)3233123
東區業務組 花蓮市軒轅路36號 花蓮、台東 (03)8332111

 

二.其他特殊情況:保險對象除了前面所提到的情形之外,如果有以下特殊情況,得依「全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點」申請核退醫療費用:

「1.保險對象沒有依照規定參加全民健康保險,經本局發現而依法追繳保險費和罰鍰,如果在沒有投保的期間到本局醫療院所看病而自己所付的醫療費用,可以在繳清保險費和罰鍰後六個月內,檢附費用明細和收據正本等資料,交由投保單位向就醫院所所屬轄區之本局各分區業務組申請核退;可親洽本局各分區聯合服務中心或以郵寄方式提出申請,如尚未返國得委託他人代為申請,請出具委託書,格式不拘,聲明未回國原因及受委託人姓名、身分證號等內容。」

「2.保險對象看病時,因為沒有保險憑證而必須自己先付醫療費用,如果是由於不可抗拒的原因(如颱風)或是本局或投保單位所造成的因素,以致於無法在看病之日起七日內(不含例假日),補送保險憑證向原就診的醫療院所申請退還費用時,可以從急診、門診治療當天或出院當天起算六個月內,檢具費用明細和收據正本,交由投保單位向本局各分區業務組申請核退保險醫療費用;另可親洽本局各分區聯合服務中心或以郵寄方式提出申請,如尚未返國得委託他人代為申請,請出具委託書,格式不拘,聲明未回國原因及受委託人姓名、身分證號等內容。」

三.全年及每次住院部分負擔之核退金額上限:
「1.98年度入住急性病房30日內,慢性病房180日內的出院病人,每次住院的部分負擔金額上限為30,000元,每人全年度的部分負擔上限為50,000元【以上費用不包含全民健康保險法所規定不給付之項目】,如超過上限,可以在99年6月底前,填寫申請書並檢附費用明細和收據正本,由本人或法定代理人向本局各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。」

「2.99年度入住急性病房30日內,慢性病房180日內的出院病人,每次住院的部分負擔金額上限為29,000元,每人全年度的部分負擔上限為48,000元【以上費用不包含全民健康保險法所規定不給付之項目】,如超過上限,可以在100年6月底前,填寫申請書並檢附費用明細和收據正本,由本人或法定代理人向本局各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。」

「3.100年度入住急性病房30日內,慢性病房180日內的出院病人,每次住院的部分負擔金額上限為28,000元,每人全年度的部分負擔上限為47,000元【以上費用不包含全民健康保險法所規定不給付之項目】,如超過上限,可以在101年6月底前,填寫申請書並檢附費用明細和收據正本,由本人或法定代理人向本局各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。」

四.其他特殊情況:
保險對象除了前面所提到的情形之外,如果有以下特殊情況,得依「全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點」申請核退醫療費用:

「1.保險對象沒有依照規定參加全民健康保險,經本局發現而依法追繳保險費和罰鍰,如果在沒有投保的期間到本局醫療院所看病而自己所付的醫療費用,可以在繳清保險費和罰鍰後六個月內,檢附費用明細和收據正本等資料,交由投保單位向就醫院所所屬轄區之本局各分區業務組申請核退;可親洽本局各分區聯合服務中心或以郵寄方式提出申請,如尚未返國得委託他人代為申請,請出具委託書,格式不拘,聲明未回國原因及受委託人姓名、身分證號等內容。」

「2.保險對象看病時,因為沒有保險憑證而必須自己先付醫療費用,如果是由於不可抗拒的原因(如颱風)或是本局或投保單位所造成的因素,以致於無法在看病之日起七日內(不含例假日),補送保險憑證向原就診的醫療院所申請退還費用時,可以從急診、門診治療當天或出院當天起算六個月內,檢具費用明細和收據正本,交由投保單位向本局各分區業務組申請核退保險醫療費用;另可親洽本局各分區聯合服務中心或以郵寄方式提出申請,如尚未返國得委託他人代為申請,請出具委託書,格式不拘,聲明未回國原因及受委託人姓名、身分證號等內容。 」

•全民健康保險醫療費用核退申請書-99.06.01起生效(99.05.24更新) . .
•99年4月1日起(出院日)大陸地區住院5日(含)以上核退案件僅2項醫療文書需辦理公證驗證(99.03.26更新) . .

在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限

文章來源: 行政院衛生署中央健保局

http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=18&menu_id=702&webdata_id=2274&WD_ID=702

 

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