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長照結合醫療 他在台東部落創造居家醫療新模式
 
2016-12-23 14:17:21 聯合報 記者羅真╱即時報導 上午8點半,住在部落中的醫師已走進一名失智奶奶的家,與奶奶用日、國、台、阿美語交錯交談,關心奶奶是否吃好睡好,也在奶奶的藥袋上寫上日文說明,一旁拿著拖把的照服員也參與對話。 9點鐘,從台東市來的護理師與個管師到了,與醫師開車去找一位常染肺炎的爺爺,為他進行多項身體檢查,看爺爺最近吃些什麼藥、是否有副作用,也教爺爺與家屬日常保健。與家屬攀談的過程中驚然發現,爺爺以為假牙不用刷、平日裡幾乎沒刷牙,醫師認為,可能因此導致口腔細菌進到肺部而須反覆送醫。他隨後拿起手機,語音輸入訪視記錄,一鍵上傳雲端讓醫療團隊成員即時掌握爺爺病情發展,讓其他專業治療師後續介入指導。 陸續在山路巡迴訪視3個個案後,中午回到辦公、同時也是長照據點的天主堂,3名照服員看到醫師,紛紛拿著服務的長輩的藥袋上前詢問該注意什麼,待下次送餐或到長輩家中服務時提醒他們怎麼吃。 這裡是台東泰源部落,台東聖母醫院居家醫療醫師余尚儒訪日7次,最近一次更蹲點日本社區基層診所3個月,他帶回經驗,嘗試以這裡作為實驗基地。 ● 醫療與長照一起辦公 余尚儒指出,日本政府希望藉由普及的居家醫療在10年內減少20萬張醫院病床,目前在全國設有300多個在宅醫療照顧聯繫據點,讓社區中的長照與醫療資源有效連繫,共同支援案家;照顧經理(care manager)24小時隨傳隨到,家屬平日若提出需求,如詢問斷電時使用呼吸器的長輩該怎麼辦,照顧經理便會安排會議,讓醫護、相關治療師、長照單位、甚至是輔具廠商到案家中共擬照顧策略。「很多疾病其實只是照顧問題,照顧做得好,就能減少病人跑醫院的次數,為健保省下經費」。 余尚儒也想建立長照與醫療密切連結的服務模式,他進駐本就是長照據點的天主堂與社工一同辦公。一開始,他每天傍晚與社工、居服員共同討論當日服務的個案有哪些需求,調整照顧計畫;當默契逐漸養成、居服員只要一見到醫師就會主動談個案病況、用藥與照顧問題時,開會時間逐漸減量至一周一次。 ● 中文化雲端個案管理平台 團隊共筆 為讓團隊更即時與且密切合作,余尚儒將過去在嘉義建立Kintone雲端平台的經驗帶到台東,同樣以此作醫療個案管理,在每次服務後以鍵盤或語音輸入訪視記錄、佐以照片記錄照顧狀況,讓所有醫事人員第一時間能追蹤個案的病情發展。若認為個案需要進一步有其他專業指導,便會擔任起照顧經理的角色,勾選系統通知特定專業如營養師、復健師介入。 余尚儒也進一步作資料統計分析,呈現個案或服務團隊需求,例如從中看見超過半數個案透過家人帶領藥、寄健保卡或委託計程車司機持卡去拿藥,有5成吃藥需他人協助、超過1成會忘記吃藥,顯示有賴健保給付藥師加入團隊,送藥並進行用藥管理。 余尚儒說,長照若未與醫療結合,許多時候照顧品質就難以提升。部落中有一名男子曾在工作中自高處摔下、從此下半身癱瘓,長期臥床導致臀部破了一個如拳頭般大小的褥瘡。過去照服員依規定兩天到訪一次,眼見褥瘡持續惡化、病人反覆感染發燒,居服員以為那大概不會好了。但居家醫療團隊介入後,醫師認為換藥頻率應達每日4次,立即聯繫要求照管中心將居服員的服務時數自50小時調高至90小時,如今褥瘡已大幅縮小,傷口相對乾淨美觀,照服員也提升成就感。「醫療、照顧一起工作,價值就在這裡。」

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